Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 80 лет направлена к врачу-радиотерапевту.
Жалобы
На мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 6 месяцев.
Анамнез заболевания
У пациентки 80 лет на фоне 30 лет постменопаузы появились мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 6 мес. У гинеколога не наблюдается в течение 25 лет. Обратилась к гинекологу по месту жительства.
При гинекологическом осмотре: в зеркалах: шейка матки не увеличена, слизистая бледно-розовая, атрофичная, визуально без атипии. При ректо-вагинальном исследовании шейки матки не увеличена, обычной консистенции, своды не инфильтрированы. Матка не несколько увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметрии с обеих сторон не инфильтрированы. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована. По данным УЗИ малого таза диагностирована патология эндометрия (М-хо 10 мм), с признаками инвазии в миометрий. Рекомендована консультация онколога. Выполнено раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.
*Гистологическое заключение:* высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома.
Диагноз: рак тела матки Iв cт (сT1вN0M0).
Обсуждена на консилиуме с участием хирурга-онколога, радиотерапевта, химиотерапевта: пациентка отказывается от проведения хирургического лечения.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. НК 3. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО 4. Цереброваскулярная болезнь. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
* не курила и не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергоанамнез не отягощен;
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, нормостеник. Вес 87 кг, рост 165 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Верхушечный точек определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. АД-146/85 мм рт.ст., Ps-80 в мин., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Почки: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
При гинекологическом осмотре: шейка матки не увеличена, слизистая бледно-розовая, атрофичная, визуально без атипии. При ректо-вагинальном исследовании шейки матки не увеличена, обычной консистенции, своды не инфильтрированы. Матка не несколько увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметрии с обеих сторон не инфильтрированы. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована.
Результаты обследования
УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства
При исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено. При исследовании УЗИ органов малого таза: матка обычной формы, не увеличена 42x38x40 мм, наружный контур, ровный, четкий, М-эхо 10 мм, гипоэхогенное, гетерогенной структуры, с нечетким и неровным контуром, признаками инвазии в миометрий. Шейка матки: 20х17 мм, с ровным, четким контуром. Цервикальный канал не расширен. Левый яичник – 26х22 мм. Правый яичник: 16х17 мм., структурно не изменены.
*Заключение:* УЗ картина патологии эндометрия.
МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
МРТ органов малого таза: тело матки размерами 44x39x41 мм, имеет четкие и ровные контуры.
Полость матки расширена до 11 мм, с признаками инвазии в миометрий.
Шейка матки с четкими, ровными контурами, не увеличена, размерами 24х20 мм, цервикальный канал не расширен.
Левый яичник – 23х21 мм.
Правый яичник: 15х16 мм., структурно не изменены.
Внутритазовые лимфоузлы не изменены.
Рентгенография грудной клетки
В легочной ткани очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких структурны, синусы свободны. Тень органов средостения расположена срединно и не расширена.
Цистоскопия
Цистоскоп введен в мочевой пузырь. Мочевой пузырь достаточного объема, слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, сосудистая сеть не расширена. Устья мочеточников расположены типично. В области треугольника Льето без патологии.
Из устьев мочеточника зафиксирован выброс светлой мочи.
Результаты обследования
СА-125
СА-125 – 10 ед/мл (норма до 35 ед/мл)
