Фтизиатрия - кейс 323

Правильный ответ:

• определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда
• посев мокроты на МБТ
• исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

Обоснование

Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г.] + Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_fcp0k6[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г.] + Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_fcp0k6[(1)]

Преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ. + Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г.] + Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_49qsj1[(1)]

В комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г.] + Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_rhtpm6[(1)]

Правильный ответ:

• фибробронхоскопию
• мультиспиральную компьютерную томографию
• рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы

Обоснование

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г.] + Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_p3tdbn[(1)]

Выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г.] + Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_aeucs4[(1)]

Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения,пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г.] + Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_3jht2m[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный; + S 1, 2, в фазе распада

Обоснование

Диагноз поставлен на основании выявления МБТ в мокроте и верификации возбудителя туберкулеза с помощью ПЦР диагностики и определением ЛУ к HROfl, бурного прогрессирования на фоне отказа пациентки от регламентированных режимов лечения, тяжелого состояния пациентки, типичной локализации процесса, данных ФБС и морфологической верификации изменений на слизистой бронхов, наличием кальцинатов во ВГЛУ (источник реактивации туберкулеза) , развитие заболевания на фоне нарушения питания (диета до практики периодического голодания). Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007. –(Серия Национальные руководства). Раздел 4. Методы диагностики. Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких. С. 271-278. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_f33311#paragraph_f33311[(1)]

Правильный ответ:

• ТЛЧ

Обоснование

Перед назначением режима химиотерапии: определяется режим химиотерапии в соответствии с результатами о лекарственной чувствительности возбудителя или наличием риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя при их отсутствии https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулезный увеит, 2017 г.] + Приложение Г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198/index.html#paragraph_54amh[(1)]

Правильный ответ:

• V

Обоснование

Назначение V режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г.] + Раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_qacdlb[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее шести препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г.] + Раздел 3. Лечение. п. 3.1 Химиотерапия. С.18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_2l66ck[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Длительность фазы интенсивной терапии по V режиму химиотерапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев) до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных питательных средах с интервалом в один месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г.] + Раздел 3. Лечение. п. 3.1 Химиотерапия. С.18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_fkd4t6[(1)]

Правильный ответ:

• прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

Обоснование

Развитие гепатита с повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г.] + Раздел 4.7. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ в особых ситуациях https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/index.html#paragraph_kn61cs[(1)]

Правильный ответ:

• длительности интервала QT

Обоснование

Бедаквилин сегодня является основой схем терапии пациентов с МЛУ ТБ, т.к. неоднократно доказал свою высокую эффективность в клинических и наблюдательных исследованиях. Препарат хорошо переносится пациентами, но в связи с отмеченной в клинических исследованиях кардиотоксичностью, необходим регулярный мониторинг ЭКГ, удлинение интервала QT. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г.] + Приложение А3. Связанные документы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_8l11hg[(1)]

Правильный ответ:

• депрессии

Обоснование

Неблагоприятная побочная реакция: депрессия + Циклосерин вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции, которые, хотя и поддаются лечению, тем не менее требуют тщательного наблюдения. + Рекомендуемая коррекция: {nbsp}1. Консультация психиатра. {nbsp}2. Назначить антидепрессивную терапию по рекомендации психиатра (флуоксетин, амитриптилин) {nbsp}3. Исследование уровня ТТГ {nbsp}4. Групповая или индивидуальная психотерапия {nbsp}5. Снизить дозу соответствующего препарата. {nbsp}6. При неустранимых побочных действиях отменить препарат https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г.] + Приложение Г. Лекарственные препараты для химиотерапии туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_p03pa8[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Сроки начала АРВТ зависят от исходного количества CD4{plus} лимфоцитов. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом с низким числом CD4{plus} лимфоцитов (<100 клеток/мкл) АРВТ присоединяют через 2-3 недели после начала противотуберкулёзной терапии (при хорошей переносимости противотуберкулёзных препаратов). + Задержка начала АРВТ может привести к возникновению новых вторичных заболеваний и даже к смерти больного. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1/[Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016 г.] + Раздел 55. АРВТ у больных с ко-инфекцией https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1/index.html#paragraph_4a6fr2[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[Приказ 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"] + Раздел S2.2. Очаги туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_i779u[(1)]