Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 12 лет с диагнозом: дилатационная кардиомиопатия. На амбулаторном приеме у кардиолога для контрольного динамического обследования и выработки тактики дальнейшего ведения и лечения.
Жалобы
На утомляемость, одышку при интенсивных физических нагрузках. Синкопальных, пресинкопальных состояний не было.
Анамнез заболевания
Пять месяцев назад при стационарном обследовании диагностирована дилатационная кардиомиопатия, генетически детерминированная. Проходил лечение в стационаре с положительным эффектом. При проведении ЭХО-КГ через месяц после выписки из стационара – Конечно-диастолический размер левого желудочка 57 мм (z-score 4,48), конечно-систолический размер левого желудочка – 35,2 мм, данных за гипертрофию миокарда не получено, выпота в перикарде не выявлено, признаков тромбообразования не зафиксировано. Фракция выброса (Симпсон) 43%, фракция выброса (Тейхольц) 45%. Синкопальные состояния отрицает. Бытовые физические нагрузки переносит удовлетворительно. При более интенсивных физических нагрузках (беге, подъеме на 3 этаж) – слабость, одышка.
Анамнез жизни
* ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей
* роды на 39/40 неделе, без осложнений
* масса тела при рождении – 3 200 г, длина – 50 см
* оценка по шкале Апгар 7/8 баллов
* к груди приложен в первые сутки
* рос и развивался по возрасту
* в анамнезе – редкие ОРЗ, ОРВИ до 7 лет, в 6 лет – ветряная оспа (легкое течение)
* аллергологический анамнез не отягощен (со слов)
* профилактические прививки выполнены согласно Национальному календарю профилактических прививок.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Видимые слизистые оболочки розовые, сыпи, цианоза не отмечено. В зеве – без катаральных явлений, налетов на миндалинах на момент осмотра нет. Пульс ритмичный 78 в минуту, симметричный, удовлетворительного наполнения. Верхушечный толчок определяется в V межреберьи, усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. ЧСС 78 в минуту, АД – 105/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены ритмичные, систолический шум умеренной интенсивности с р. макс. на верхушке и в точке Боткина-Эрба, экстракардиально не проводится. ЧД 19 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Дизурические явления отрицает. Стула на момент осмотра не было.
Результаты лабораторных методов обследования
Уровень натрийуретического пептида
NT-proBNP 280 пг/мл
Биохимические показатели крови
Общий белок 70 г/л, глюкоза 4,7 ммоль/л, билирубин 15,7 мкмоль/л, АЛТ 16ед/л, АСТ 28 ед/л, калий 4,8ммоль/л, натрий 137ммоль/л, холестерин 3,3 ммоль/л, мочевина 3,8 ммоль/л, магний 0,75 ммоль/л, кальций общий 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный 1,23 ммоль/л, креатинин – 77 мкмоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография с допплерографией
Сердце сформировано правильно. Данных за дилатацию камер сердца, гипертрофию миокарда и тромбообразование не получено. Перегородки интактны. Выпота в перикарде нет. Конечно-диастолический размер левого желудочка 56 мм, конечно-систолический размер левого желудочка – 35,2 мм, фракция выброса (Симпсон) 49%, фракция выброса (Тейхольц) 52%. Дополнительная хорда в полости левого желудочка. Давление в легочной артерии 25 мм рт.ст.
Суточное мониторирование ЭКГ
ЧСС днем 76-59-138 в мин. ЧСС ночью 62-56-91 в мин. Ритм синусовый. Клинически значимых пауз, нарушений ритма сердца в ходе исследования не зафиксировано. Изменений интервала QT не отмечено. Ишемических изменений сегмента ST не зарегистрировано. Длительность интервала PQ в пределах нормы. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
