Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 262

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Родильница Ф., 22 лет, первые своевременные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания. Родился мальчик весом 3500 кг, 53 см. Послеродовое отделение, четвертые сутки после первых самопроизвольных, своевременных родов. Конец третьих – начало четвертых суток. Родильница предъявляет жалобы.

Жалобы

На боль в области живота, учащенное мочеиспускание, гноевидные выделения из влагалища с запахом, повышение температуры тела

Анамнез заболевания

Беременность протекала с угрозой прерывания. Роды осложнились дефектом последа. Проведено ручное обследование полости матки, удаление остатков плацентарной ткани.

Анамнез жизни

* Хронический тонзиллит; * не курит, алкоголем не злоупотребляет; * профессиональных вредностей не имела; * аллергических реакций не было; * отец и мать здоровы.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, соски чистые. Грудью кормит. Температура тела 38°С в локтевом сгибе. Живот мягкий, доступный пальпации, болезненный в нижних отделах. Перитонеальных симптомов нет. Высота стояния дна матки 13 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При влагалищном исследовании шейка матки сформирована плохо, свободно проходима для двух поперечных пальцев, тело матки увеличено до 14 -15 недель беременности, тестоватой консистенции, болезненное при пальпации. Область придатков без особенностей. Своды свободны. Выделения сукровичные, мутные с запахом.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Лейкоциты	19.24	10^9^/L	6,02 - 14,61
Эритроциты	3.67	10^12^/L	3,27 - 4,63
Гемоглобин	98	g/L	110 - 139
Гематокрит	0.28	L/L	0,295 - 0,395
Средний объем эритроцитов	76.3	fL	78 - 100
Тромбоциты	387	10^9^/L	118 - 340
Тромбокрит	0.40	%	0,1 - 0,4
Нейтрофилы (отн)	83.9	%	55,4 - 79,3
Лимфоциты (отн)	13.0	%	12,5 - 30,2
Моноциты (отн)	2.9	%	5,34 - 13,4
Эозинофилы (отн)	0.1	%	0 - 5
Базофилы (отн)	0.1	%	0 - 1
Нейтрофилы (абс)	18.07	10^9^/L	3,34 - 11,58
Лимфоциты (абс)	0.75	10^9^/L	0,75 - 4,41
Моноциты (абс)	0.56	10^9^/L	0,3 - 1,74
Эозинофилы (абс)	0.01	10^9^/L	0,03 - 0,45
Базофилы (абс)	0.02	10^9^/L	0 - 0,15

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Общий белок	60.0	г/л	55,8 - 71,2
Глюкоза	4.7	ммоль/л	3,9 - 5
Мочевина	3.0	ммоль/л	1,3 - 4,8
Креатинин	78.6	мкмоль/л	36 - 84,9
Билирубин общий	19.3	мкмоль/л	3,4 - 21
Билирубин прямой	5.1	мкмоль/л	0 - 5,5
Альбумин	32.4	г/л	25,1 - 36,8
С-реактивный белок	219.80	мг/л	0 - 5
Натрий	140.8	ммоль/л	135 - 148
Калий	4.4	ммоль/л	3,6 - 5,5
Хлор	103.3	ммоль/л	98 - 107

Гемостазиограмма

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Протромбиновая активность по Квику	120	%	80 - 120
МНО	0,91		0,8 - 1,2
АЧТВ	28,4	сек	20 - 40
D-dimer	1800	мкг/л	10 - 550
Фибриноген	6,9	г/л	1,7 – 3,7

Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Цвет	Светло-желтая	-	-
PH	6.0	-	5 - 7
Отн. плотность	1.015	-	1,012 - 1,02
Глюкоза	-	mg/dl	(не обнаружено)
Белок	0,1	mg/dl	<20
Билирубин	-	mg/dl	(не обнаружено)
Уробилиноиды	-	mg/dl	NORMAL
Эритроциты	-	mg/dl	(не обнаружено)
Кетоновые тела	-	mg/dl	(не обнаружено)
Нитриты	-	-	(не обнаружено)
Лейкоциты	-	Leu/uL	(не обнаружено)

Прокальцитониновый тест

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Прокальцитонин	0.33	нг/мл	0 - 0,5

Анализ мочи по Нечипоренко

Показатель	Значение	Норма
Лейкоциты	3000	до 4000
Эритроциты	500	до 1000
Реакция мочи	слабо кислая
Бактерии	не обнаружены	не обнаружены
Цилиндры	не обнаружены	не обнаружены

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Тело матки размерами 13,6 х 6,4 х 12,5 см. Полость матки расширена до 1,6 см на всем протяжении (за счет сгустков крови). Видимых остатков плацентарной ткани не выявлено. Шейка матки обычных размеров и формы. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено.

Ультразвуковое исследование почек

ПОЧКИ: расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные, структура и толщина паренхимы не изменены, соотношение паренхимы и ЧЛС не нарушено. В проекции надпочечников без дополнительных образований.

Результаты дополнительного метода обследования

Магнитно-резонансная томография органов малого таза

Матка увеличена в объёме, не смещена. Размеры тела матки: продольный - 14,0 см, поперечный – 11,9 см, передне-задний – 6,5 см. Стенки матки неравномерно утолщены, неоднородной структуры. Полость матки прослеживается фрагментарно, шириной до 1,6 см, с наличием неоднородного жидкостного отделяемого с геморрагическим компонентом. На уровне нижней трети полость расширена до 2 см. Шейка матки длиной 3,4 см, цервикальный канал прослеживается. Область яичников не изменена.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровиобщий анализ мочигемостазиограммаобщий анализ кровианализ мочи по Нечипоренкопрокальцитониновый тест

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
общий анализ мочи
гемостазиограмма
общий анализ крови
прокальцитониновый тест

Обоснование

На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_4aau7[(1)]

На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_4aau7[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

рентгеновское исследование органов мочевыделительной системы с внутривенным контрастированиемультразвуковое исследование органов малого тазаультразвуковое исследование почекультразвуковое исследование молочных желез сразу после кормлениямагнитно-резонансная томография органов малого тазаоперативная диагностическая лапароскопия и ревизия брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование органов малого таза
ультразвуковое исследование почек

Обоснование

На этапе постановки диагноза: рекомендуется УЗИ органов малого таза. Проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3-и сутки. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика. С. 12. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_hqlu7[(1)]

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_ooitb[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом в данной клинической ситуации является: Четвертые сутки после родов, анемия легкой степени и

Отметьте все подходящие варианты.

Послеродовый эндометритИнфекция мочевыводящих путейОстрый гангренозный аппендицитОстрый сальпингоофорит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Послеродовый эндометрит

Обоснование

Заболевание возникает на 2-5 день послеродового периода. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_tvb9e[(1)] Факторы риска развития послеродовой инфекции: длительный безводный промежуток, осложненное течение родового акта, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей. Раздел 2.1 Жалобы и анамнез. С. 9-10. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ffg06[(2)] Критерии диагноза анемии – снижение уровня гемоглобина в общем анализе крови (менее 110 г/л), снижение ферритина сыворотки ( менее 30 мг/дл)

Диагноз

Из дополнительных методов исследования можно назначить бактериологическое исследование лохий и

Отметьте все подходящие варианты.

маммографию, ультразвуковое исследование молочных железлапароскопию, рентгенографию легких, компьютерную томографию органов малого тазацистоскопию, ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов органов малого тазамагнитно-резонансную томографию органов малого таза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

магнитно-резонансную томографию органов малого таза

Обоснование

Рекомендуется выполнение бактериологического исследования лохий Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. С. 12-13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_g29ip[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_1q709[(2)]

Лечение

В отношении данной пациентки основные лечебные мероприятия состоят из антибиотикотерапии и

Отметьте все подходящие варианты.

десенсибилизирующей терапиисанации полости маткив/в введения озонированного физ.раствораутеротонической терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

санации полости матки

Обоснование

Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3 Лечение. С. 14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ucerl[(1)]

Лечение

В отношении данной пациентки лечебная тактика будет состоять из

Отметьте все подходящие варианты.

выписки домой под наблюдение врача акушера-гинекологаподавления лактации бромокриптиномлапароскопии, санации брюшной полостиантибиотикотерапии, симптоматического лечения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антибиотикотерапии, симптоматического лечения

Обоснование

Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ucerl[(1)]

Лечение

В качестве первой антибактериальной линии препаратов при легком течении эндометрита у данной пациентки применяют

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)макролиды (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, эритромицин)карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем, эртапенем, дорипенем)цефалоспорины I-II поколений (цефазолин, цефуроксим)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)

Обоснование

Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам 1,5-3 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, пиперациллин/тазобактам 2,5-4,5 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение. С. 15. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_cv2ei[(1)]

Лечение

При отсутствии улучшения состояния пациентки необходимо произвести

Отметьте все подходящие варианты.

смену антибактериальной терапиирентгенографию легких в прямой проекцииэкстренное удаление матки без придатковдиагностическую лапароскопию и дренирование

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

смену антибактериальной терапии

Обоснование

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Отсутствие эффективности от начальной терапии послеродового эндометрита клиндамицином и гентамицином может быть связано с тем, что возбудителями процесса являются энтерококки или некоторые анаэробные грамотрицательные микроорганизмы. В первом случае к указанной комбинации целесообразно добавить амоксициллин, во втором – заменить клиндамицин на метронидазол. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_33r6u[(1)]

Лечение

Среди методов профилактики развития послеродового эндометрита у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

применение утеротонических средств в послеродовом периодеантибиотикопрофилактикасанация очагов генитальной инфекцииадекватная инфузионная терапия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антибиотикопрофилактика

Обоснование

Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактическое применение антибиотиков перед ручным обследованием послеродовой матки, при безводном промежутке 12 ч и более. Для профилактики используют ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины I-II поколения Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез. С. 7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_j2q67[(1)]

Лечение

Среди методов профилактики развития послеродового эндометрита при нормальных естественных родах ведущим является

Отметьте все подходящие варианты.

адекватная инфузионная терапия на фоне утеротонической поддержкипрофилактическое применение утеротонических средств в послеродовом периодепрофилактическое применение антибиотиков в раннем послеродовом периодесанация очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

санация очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции

Обоснование

Рекомендуется санация очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции под контролем клинико-лабораторных исследований Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез. С. 7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_v2m3e[(1)]

Вариатив

Дифференциальную диагностику эндометрита следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

острой задержкой мочи, дивертикулитом сигмовиной кишкиинфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритомразрывом кисты яичника, некрозом миоматозного узлаущемлением паховой грыжи, кишечной непроходимостью

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом

Обоснование

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика. С. 13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_ooitb[(1)]

Вариатив

После эндометрита следует проводить реабилитацию которая включает

Отметьте все подходящие варианты.

физиотерапевтические методы воздействия и санаторно-курортное лечениелечебно-физкультурные программы в сочетании с адекватным режимом бодрствования и отдыхаукрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля)лазерную вагинопластику в сочетании с восстановлением микробиоты влагалища

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

физиотерапевтические методы воздействия и санаторно-курортное лечение

Обоснование

Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий физиотерапевтические методы воздействия, санаторно-курортное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_739h6[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Послеродовый эндометрит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Послеродовый эндометрит