Фтизиатрия - кейс 4

Правильный ответ:

• молекулярно-генетическое исследование мокроты
• микробиологическое исследование мокроты

Обоснование

Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов для выявления и идентификации вида кислотоустойчивых микобактерий. Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика

В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения.. Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ и определением лекарственной чувствительности. Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика

Правильный ответ:

• фибробронхоскопию
• внутрикожную пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (АТР)
• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

Обоснование

Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Материал этих биопсийных манипуляций используется для микробиологических и цитологических исследований. Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика

Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или IGRA-тестов) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.5. Иная диагностика

Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск. Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения. Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. МБТ (+), МЛУ МБТ Осложнение: Инфильтративный туберкулез верхнедолевого бронха слева

Обоснование

Диагноз поставлен на основании постепенного начала заболевания, характерной клинической картины, положительной реакции на пробу с АТР, рентгенологической картины - затемнение неправильной формы размером 6х5х3 см средней интенсивности с нечеткими контурами, в центре – просветление диаметром 15 мм, микробиологического исследования – положительный посев мокроты на МБТ, результатов ФБС – патология в верхнедолевом бронхе слева Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика.

Правильный ответ:

• пневмонией, ателектазом, бронхиоло-альвеолярным раком, легочной формой лимфогранулематоза, альвеолярным протеинозом, гранулематозом Вегенера

Обоснование

Дифференциальная диагностика туберкулёза инфильтративного проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются на рентгенограммах и КТ наличием синдрома затемнения долевой, сегментарной или субсегментарной протяженности https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания». С 18.

Правильный ответ:

• I

Обоснование

В I группе диспансерного наблюдения относятся больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании клинико-рентгенологических методов обследования https://base.garant.ru/72275106/[https://base.garant.ru/72275106/] Приказ МЗ РФ от 13.03.2019 N 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулёзом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулёза, а также с лицами с подозрением на туберкулёз и излеченными от туберкулёза» Приложение №3, стр. 8.

Правильный ответ:

• лобулярный, круглый, облаковидный, перисциссурит, лобит

Обоснование

По локализации и объёму поражения ткани лёгкого выделяют бронхолобулярный, захватывающий обычно 2-3 лёгочные дольки (или округлый инфильтрат), сегментарный (в пределах одногосегмента), а также полисегментарный, или долевой, инфильтраты. Инфильтрат, развивающийся по ходу главной или добавочной междолевой щели, называют перисциссуритом Фтизиатрия: национальное руководство /под ред. М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С.278.

Правильный ответ:

• IV стандартный

Обоснование

IV стандартный режим химиотерапии назначается больным с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию. С. 39.

Правильный ответ:

• 8

Обоснование

Длительность фазы интенсивной терапии IV РХТ составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев). https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». С. 41.

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев). https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». С. 41.

Правильный ответ:

• ежедневно

Обоснование

Важно, чтобы в течение всего периода лечения больной регулярно принимал противотуберкулезные препараты. Методы, обеспечивающие контроль регулярности приема лекарств, тесно связаны с организационными формами лечения в …амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные препараты только в присутствии медицинского персонала. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Стр. 413. Назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения режима химиотерапии не рекомендуется. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение

Правильный ответ:

• положительная гиперергическая

Обоснование

Рекомендована следующая интерпретация реакций на пробу с АТР: 1) отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»); 2) сомнительная – при наличии гиперемии любого размера без папулы; 3) положительная – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Рекомендовано выделение следующих ответных положительных кожных реакций на АТР: 1) слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм. 2) умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм; 3) выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более; 4) гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей. Клинические рекомендации РОФ, 2016 г., Раздел 2. Диагностика, стр.12. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_1_10/[Клинические рекомендации Минздрава России. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей МКБ. 2016]

Правильный ответ:

• омепразол

Обоснование

Наиболее эффективными в качестве антисекреторных средств в настоящее время считают ингибиторы протонного насоса, к которым относится омепразол Фтизиатрия:национальное руководство /под ред. М.И. Перельмана.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.348.