Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 268

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 54 года, в настоящее время работает в горячем цеху металлургом, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

На повышение температуры до 39,5°С, ночную потливость, резкую слабость, длительный сухой с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боль в грудной клетке, похудел за последние 6 месяцев на 8 кг.

Анамнез заболевания

В течение последних 6 месяцев, отмечает ухудшение состояния с нарастанием вышеперечисленных симптомов 2 недели назад обратился к участковому врачу-терапевту, при обследовании в поликлинике была заподозрена пневмония, назначено лечение антибиотиками широкого спектра действия. После 2 недель лечения отмечался незначительный клинический эффект: температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялись слабость, кашель периодически с прожилками крови, болезненность в грудной клетке слева, выраженная потливость, снижение аппетита. Рентгенологическая картина в легких оставалась после лечения без динамики. Направлен на прием к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту, данные характера туберкулиновой чувствительности в школьные годы были положительными, однако курсы химиопрофилактики не проходил, выявлялась наклонность к частым простудным заболеваниям. Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил нерегулярно. Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка. Вредные привычки: курит с 17 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголь - редко. Проживает в 2х-комнатной квартире с супругой и дочерью 15 лет.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 65 кг. Температура 37,2°С. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, мышечный и кожный тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 17 в минуту. При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в надключичном и межлопаточном пространствах слева. При аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 88 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм

Данные клинико-инструментальных методов исследования

Общеклинический анализ крови

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== a| Показатель a| Результат a| Нормы a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 4,27 a| м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 120,0 a| м. 130-160 ж. 120-140 a| Гематокрит (HCT), % a| 36,0 a| м. 39-49 ж. 35-45 a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,82 a| 0,8-1,0 a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 29 a| 26-34 a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 34,6 a| 32,0-37.0 a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| 224,0 a| 180-320 a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| 8,7 a| 4-9 3+^a| *Лейкоцитарная формула* a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 1 a| 1-6 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 59,0 a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| 1,0 a| 1-5 a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| 12,0 a| 19-37 a| Моноциты, % a| 12,0 a| 2-10 a| СОЭ, мм/ч a| 25 a| м. 2-10 ж. 2-15 |====

{nbsp} Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок	60	64 - 82 г/л
Альбумин	28	32 - 48
Мочевина	5,5	2,5 - 6,4
Креатинин	102	53 - 115
Билирубин общий	12,3	3,0 - 17,0
Билирубин прямой	1,0	0,0 - 3,0
АЛТ	68,0	15,0 - 61,0
АСТ	42,0	15,0 - 37,0
Щелочная фосфатаза	98,0	50,0 - 136,0
Глюкоза	5,2	3,89 - 5,83

{nbsp} Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Нормы
Цвет мочи	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачный	прозрачный
Плотность мочи	1020 г/л	1010-1022 г/л
Белок в моче	-	отсутствует, до 0,033 г/л
Глюкоза в моче	-	отсутствует, до 0,8 ммоль/л
Кетоновые тела	-	отсутствуют
Лейкоциты в моче	1-2	0-2 в п/зрения
Эритроциты в моче	0-1	0-1 п/ зрения
Эпителий в моче	2-8	до 10 клеток в поле зрения
Цилиндры в моче	-	единичные гиалиновые цилиндры
Соли в моче	{plus}	отсутствуют
Бактерии в моче	{plus}	отсутствуют

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведениидвукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные средыбактериологическое исследование мокротыобщеклинический анализ мокротыдвукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратампосев крови на стерильность

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам

Обоснование

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении{asterisk}{asterisk} (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.5. Иные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_r64gc4[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)] В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Кроме того, эти методы позволяют оценивать массивность бактериовыделения, а также динамику прекращения бактериовыделения, т.к. микроскопические исследования проводятся на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_tt5nc6[(2)]

Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3bnf3g[(1)]

План обследования

Обязательными инструментальными методами обследования при подозрении на туберкулез в условиях противотуберкулезного учреждения являются

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиографияобзорная рентгенография органов грудной клеткиисследование функции внешнего дыхания (спирометрия)трансбронхиальная катетербиопсияфибробронхоскопиякомпьютерная томография органов грудной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обзорная рентгенография органов грудной клетки
фибробронхоскопия
компьютерная томография органов грудной полости

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]

Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gpvlr6[(1)]

Диагноз

Результат кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у пациента оценивают как

Отметьте все подходящие варианты.

положительныйгиперергическийсомнительныйпарадоксальный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

положительный

Обоснование

Положительный результат проб с АТР в стандартном разведении и/или in vitro свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.4.1. Иммунодиагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_rd53e2[(1)]

Диагноз

По данным клинико-рентгенологического обследования пациента, в первую очередь, необходимо предполагать

Отметьте все подходящие варианты.

эозинофильную пневмониюполисегментарную пневмониюкавернозный туберкулезинфильтративный туберкулез

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инфильтративный туберкулез

Обоснование

Диагноз поставлен с учетом давности туберкулезного инфицирования МБТ - туберкулиновая чувствительность в школьные годы была положительной, химиопрофилактику не получал . Выраженных симптомов интоксикации и кинических проявлений в виде повышения температуры до 39,5°С, ночной потливости, резкой слабости, длительного сухого кашля с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боли в грудной клетке, снижение массы тела за последние 6 месяцев на 8 кг. Относятся к группе риска - работает в горячем цеху металлургом. Часто страдает простудными заболеваниями и хроническим бронхитом, курит с 17 лет по 1 пачке сигарет в день. Данных иммунодиагностики : реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – результат - папула 10 мм, проба с АТР – папула 6 мм. Микроскопическое исследование мокроты люминесцентной микроскопии --КУМ обнаружены (3+). Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ (+) обнаружены. Молекулярно-генетическое исследование на ДНК МБТ, методом GeneXpert обнаружена, не установлена ЛУ к R. По данным обзорной рентгенограммы - слева в верхней доле определяется участок затемнения легочной ткани неправильной формы инфильтративного характера, неоднородной структуры, средней интенсивности с размытыми наружными контурами и участками просветления, видна «дорожка» к корню легкого. КТ- исследование ОГП - выраженная инфильтрация с распадом в S2 верхней доли левого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Фибробронхоскопия - обнаружены множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов. Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 1.5. Классификация заболеания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(1)]

Диагноз

Респираторная симптоматика, подозрительная на туберкулез органов дыхания, включает

Отметьте все подходящие варианты.

ночную потливость, боль в грудной клетке, одышку при распространенных процессахснижение массы тела при нормальном аппетите, кровохарканье, длительный субфебрилитетдлительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клеткеобщую немотивированную слабость, кашель с мокротой слизистого характера

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке

Обоснование

Респираторная симптоматика включает в себя кашель, с мокротой или сухой, который может сопровождаться кровохарканьем, боль в грудной клетке. При обширном поражении легочной ткани или развитии бронхиальной обструкции развивается одышка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 1.6.Клиническая картина заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_j44fkf[(1)]

Диагноз

Учитывая данные клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, больному можно поставить диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза +__________________________+ , МБТ {plus}

Отметьте все подходящие варианты.

распада и обсеменения; кровохарканьераспада и обызвествления; кровохарканьеинфильтрации и распада; плеврит слеварассасывания и уплотнения; кровохарканье

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

распада и обсеменения; кровохарканье

Обоснование

Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_amhvsn[(1)] A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения); Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(2)]

Диагноз

Осложнением основного заболевания у больного является

Отметьте все подходящие варианты.

кровохарканьелегочное кровотечениеплевральный выпоттуберкулез бронхов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кровохарканье

Обоснование

Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, представляет выделение с кашлем крови в виде прожилок в объеме, не превышающем 50 мл/сут. Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение. Кровохарканье, в отличие от кровотечения, не вызывает в организме больного изменений, характерных для любой значимой кровопотери Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_pb1s5n#paragraph_pb1s5n[(1)]

Вариатив

Аускультация при инфильтративном туберкулезе легких долевой локализации характеризуется

Отметьте все подходящие варианты.

ослабленным везикулярным дыханием, сухими и крупнопузырчатыми влажными хрипамивезикулярным дыханием, отсутствием хриповвезикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипыудлиненной фазой выдоха и наличием свистящих сухих хрипов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы

Обоснование

Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_bjgm47#paragraph_bjgm47[(1)]

Лечение

Пациент госпитализирован в противотуберкулезный стационар, где ему назначен режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

лекарственно-чувствительныйизониазид-резистентныйпре-ШЛУ туберкулезаМЛУ- туберкулеза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лекарственно-чувствительный

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1 Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_rl7u7l[(1)]

Лечение

Данный больной будет находиться на учете по +_____+ группе диспансерного наблюдения

Отметьте все подходящие варианты.

II AII БIIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Характеристика контингентов ГДН: больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. ГДН устанавливается при начале химиотерапии туберкулеза: при первичном выявлении туберкулеза, рецидиве туберкулеза при переводе из любой группы ГДН в случае наличии признаков активности и начале химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]

Лечение

На втором месяце лечения получен результат теста на лекарственную чувствительность МБТ на плотных средах, где была выявлена устойчивость к HREKmCm. Необходима коррекция ХТ путем перевода больного на _____ режим

Отметьте все подходящие варианты.

ШЛУизониазид-резистентныйМЛУпре-ШЛУ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину ) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя/ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Лечение

Длительность лечения больного по МЛУ режиму химиотерапии будет составлять не менее _____ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

1891210

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7mugvt[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование