+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Неврология - кейс 19

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 50 лет обратилась к врачу-неврологу

Жалобы

На неприятные ощущения в ногах (ощущения зудящего, распирающего характера, чувства ползанья мурашек), возникающие в покое в вечерние и ночные часы, значительно уменьшающиеся при движении нижними конечностями.

Анамнез заболевания

В возрасте 46 лет пациентка стала отмечать неприятные ощущения зудящего характера в глубине голеней, возникающие через 15-20 минут после нахождения в положении лежа в позднее вечернее время. При небольшой двигательной активности (тыльное сгибание стоп, растирание и встряхивание ног) неприятные ощущения полностью регрессировали. Данные эпизоды повторялись с частотой 1-2 раза в месяц, за медицинской помощью не обращалась, возникновение данной симптоматики связывала с длительным ношением неудобной обуви накануне или эмоциональным перенапряжением. В течение последних 2 лет отметила ухудшение состояния – неприятные ощущения распространились на область бедер, стали более интенсивными, присоединилось чувство ползания мурашек; для облегчения состояния пациентке необходимо вставать с постели и ходить по комнате, но стоит больной лечь или сесть, симптоматика вновь возобновляется, как правило, по прошествии 10-15 минут. Пациентка отметила, что симптомы максимально выражены в период от 00:00 до 02:00, к утру значительно регрессируют, и с 06:00 до 11:00 отсутствуют. Также в течение последнего года данные эпизоды участились – симптомы возникают как минимум 2-3 раза в неделю. В связи с постоянно возобновляющейся потребностью совершать движения ногами в положении лежа (реже сидя) у пациентки нарушился сон, появились быстрая утомляемость, сонливость в дневное время, лабильность эмоционального фона (раздражительность, тревожность).

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, детские инфекции. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, вне обострения. Дуодено-гастральный рефлюкс. Артериальная гипертензия 1 ст, риск ССО2 (регулярно принимает гипотензивную терапию – эналаприл 5 мг). Операции: аппендэктомия в возрасте 13 лет. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей 2, из них роды – 2. Вредные привычки: курение (1 пачка в сутки в течение 20 лет). Семейный анамнез: не отягощен по основному заболеванию. Аллергоанамнез: наличие аллергии отрицает. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными, лихорадящими больными, укусы животных и клещей, пребывание в эпидемически опасных очагах отрицает.

Объективный статус

*Объективно*: общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Рост 160 см, вес 50 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, физиологической влажности. ЧДД 16 в минуту, дыхание жестковатое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ЧСС 86 в минуту, ритмичные. АД 115/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный. Дизурических явлений нет. *Неврологический статус*: сознание ясное; ориентирована в пространстве, времени и собственной личности правильно. Эмоциональный фон лабильный. Легкие когнитивные нарушения (27 баллов по шкале МоСА, снижение памяти и внимания). Глазные щели, зрачки OD=OS. Зрачковые рефлексы на свет, аккомодацию и конвергенцию живые, равные. Объем движений глазных яблок полный. Установочный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично. Слух не снижен. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях удовлетворительная. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы в руках и ногах несколько оживлены, без четкой асимметрии сторон. Кистевой аналог рефлекса Россолимо с 2-х сторон. Четких нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга пошатывается. ФТО контролирует.

Результаты обследования

Клинические проявления

Согласно данным анамнеза заболевания у пациентки присутствуют 4 облигатных признака синдрома беспокойных ног: 1. Императивная потребность совершать движения ногами, вызываемая неприятными ощущениями в ногах. 2. Симптомы начинаются в покое или в положении лежа (реже сидя). 3. Симптомы облегчаются движением (тыльное сгибание стоп, растирание и встряхивание ног, ходьба). 4. Симптомы усиливаются только в ночное или вечернее время. При наличии 4 обязательных критериев специфичность диагноза синдром беспокойных ног составляет 84%.

Результаты обследования

Полисомнография

*Заключение*: удлинение латентного периода сна и фрагментация сна с частыми пробуждениями, соотношение основных фаз сна существенно не меняется.

Вопросы по задаче

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Синдром беспокойных ног

Обоснование

Клинически синдром беспокойных ног (СБН) характеризуется двумя основными группами симптомов: субъективными патологическими ощущениями и избыточной двигательной активностью, которые тесно связаны между собой. Современные критерии диагностики СБН, предложенные Международной исследовательской группой по СБН в 2012 году (IRLSSG 2012): + СБН – неврологическое сенсомоторное расстройство, часто приводящее к нарушению сна и снижению качества жизни, имеет вариабельную экспрессию, на которую влияет генетические, средовые и медицинские факторы. Симптомы СБН значительно варьируют по частоте (от менее 1 раза в месяц или год до ежедневных) и тяжести (от легких, едва ощущаемых, до дезадаптирующих). Возможны периоды ремиссии симптомов различной длительности. Диагноз СБН основывается на распознании комплекса симптомов, который удовлетворяет следующим 5 обязательным критериям, которые дополняются уточняющими признаками (спецификаторами). Облигатные критерии диагностики (должны присутствовать все): 1. Императивная потребность совершать движения ногами, обычно, но не всегда, сопровождаемая или вызываемая неприятными (дискомфортными) ощущениями в ногах. 2. Императивная потребность совершать движения ногами и какие-либо сопровождающие ее неприятные ощущения в ногах начинаются или ухудшаются в покое или при инактивности, например, в положении лежа или сидя. 3. Императивная потребность совершать движения ногами и какие-либо сопровождающие ее неприятные ощущения частично или полностью облегчаются движением, например ходьбой или растяжением мышц, по меньшей мере до тех пор, пока оно продолжается. 4. Императивная потребность совершать движения ногами и какие-либо сопровождающие ее неприятные ощущения в ногах, возникающие или усиливающиеся в покое или при инактивности, появляются или усиливаются в течение дня только в ночное или вечернее время. 5. Возникновение вышеуказанных симптомов невозможно связать с другим медицинским или поведенческим расстройством (например, миалгией, венозным стазом, отеком ног, артритом, крампи, позиционным дискомфортом, стереотипным постукиванием стопой). Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2, стр 24, 33-34.

План обследования

Основанием для постановки предварительного диагноза являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • клинические проявления

Обоснование

Клинически синдром беспокойных ног (СБН) характеризуется двумя основными группами симптомов: субъективными патологическими ощущениями и избыточной двигательной активностью, которые тесно связаны между собой. Современные критерии диагностики СБН, предложенные Международной исследовательской группой по СБН в 2012 году (IRLSSG 2012): <…> Облигатные критерии диагностики (должны присутствовать все): 1. Императивная потребность совершать движения ногами, обычно, но не всегда, сопровождаемая или вызываемая неприятными (дискомфортными) ощущениями в ногах. 2. Императивная потребность совершать движения ногами и какие-либо сопровождающие ее неприятные ощущения в ногах начинаются или ухудшаются в покое или при инактивности, например, в положении лежа или сидя. 3. Императивная потребность совершать движения ногами и какие-либо сопровождающие ее неприятные ощущения частично или полностью облегчаются движением, например ходьбой или растяжением мышц, по меньшей мере до тех пор, пока оно продолжается. 4. Императивная потребность совершать движения ногами и какие-либо сопровождающие ее неприятные ощущения в ногах, возникающие или усиливающиеся в покое или при инактивности, появляются или усиливаются в течение дня только в ночное или вечернее время. 5. Возникновение вышеуказанных симптомов невозможно связать с другим медицинским или поведенческим расстройством (например, миалгией, венозным стазом, отеком ног, артритом, крампи, позиционным дискомфортом, стереотипным постукиванием стопой). <…> Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2 стр 24, 33-34.

План обследования

При атипичной клинической картине, не позволяющей провести надежную дифференциальную диагностику синдрома беспокойных ног, показано выполнение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • полисомнографии

Обоснование

Для подтверждения диагноза может быть использована полисомнография (ПСГ) – нейрофизиологическое исследование ночного сна в условиях сомнологической лаборатории. ПСГ включает регистрацию ЭЭГ, электроокулограммы, электромиограммы, позволяющей в частности, оценить движения конечностями, а также ряд других показателей. Кроме того, ПСГ часто включает видеорегистрацию. У больных с СБН ПГС позволяет объективизировать наличие периодических движений конечностями и оценить их частоту, определить степень нарушения сна, выявить сопутствующие факторы, способные дополнительно нарушить сон (например, апноэ во сне). При ПСГ у больного с СБН обычно выявляются удлинение латентного периода сна и фрагментация сна с частыми пробуждениями, но соотношение основных фаз сна существенно не меняется. Тем не менее, ПСГ, являющаяся трудоемким и дорогостоящим методом исследования, не обязательна для подтверждения диагноза и должна выполняться по ограниченному кругу показаний. Она может быть показана: 1. При атипичной клинической картине, не позволяющей провести надежную дифференциальную дианостику; 2. При неэффективности стандартной терапии; 3. Для подтверждения диагноза СБН у детей (в отсутствие соответствующего семейного анамнеза); 4. При подозрении на сопутствующее апноэ во сне (в том числе при выраженной дневной сонливости). Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2, стр 39-40

План обследования

К трем основным причинам вторичного (симптоматического) синдрома беспокойных ног относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • беременность, уремию, дефицит железа (с анемией или без анемии)

Обоснование

Три основные причины вторичного СБН: 1. Беременность 2. Уремия 3. Дефицит железа (с анемией или без анемии) Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2, стр 12

План обследования

При подозрении у пациента синдрома беспокойных ног целесообразно определение +____________+ в сыворотке крови

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ферритина

Обоснование

Три основные причины вторичного СБН: 1. Беременность 2. Уремия 3. Дефицит железа (с анемией или без анемии) <…> о дефиците железа в организме более надежно свидетельствует уровень ферритина, а не сывороточного железа. Исследование уровня ферритина в крови должно проводиться в обязательном порядке у всех пациентов с СБН. Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2, стр 12, 41

План обследования

Ключевое значение в патогенезе синдрома беспокойных ног имеет дисфункция +____________+ системы

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дофаминергической

Обоснование

Высокая эффективность дофаминергических средств (препаратов леводопы, агонистов дофаминовых рецепторов) и возможность ухудшения симптомов под влиянием нейролептиков и средств, блокирующих высвобождение дофамина, указывают на ключевое значение в патогенезе СБН дисфункции дофаминергических систем. В цереброспинальной жидкости у больных с СБН повышено содержание дофамина и его метаболитов – гомованильной кислоты и 3-оксиметил-ДОФА, что свидетельствует о повышенной продукции дофамина. В соответствии с этим при СБН обнаруживают повышенный уровень дофамина в межклеточном пространстве. Но, по-видимому, ключевая особенность метаболизма дофамина в мозге связана с усилением колебаний его уровня в течение суток с наиболее низким значением в ночные часы, что соответствует суточной ритмике клинических проявлений. При помощи ПЭТ у больных с СБН выявлено умеренное снижение захвата 18F – флуородопы в скорлупе, что свидетельствует о дисфункции дофаминергических нейронов черной субстанции <…>, их численность не снижается. <…> Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312

План обследования

Течение хронического персистирующего синдрома беспокойных ног характеризуется возникновением симптомов в среднем как минимум

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2 раза в неделю в течение последнего года в отсутствие лечения

Обоснование

Современные критерии диагностики СБН, предложенные Международной исследовательской группой по СБН в 2012 году (IRLSSG 2012): <…> Признаки, характеризующие течение СБН 1. Хронический персистирующий СБН: в отсутствие лечения симптомы возникают в среднем минимум 2 раза в неделю в течение последнего года. 2. Интермиттирующий СБН: в отсутствие лечения симптомы возникают в среднем менее 2 раз в неделю, но не менее 5 раз в течение жизни. <…> Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2, стр 33-34.

Лечение

Немедикаментозное лечение синдрома беспокойных ног включает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • умеренную физическую нагрузку в течение дня, включающую ходьбу, упражнения на растяжение, плавание

Обоснование

Всем больным [CБН] рекомендуют: 1. Посильную умеренную физическую нагрузку в течение дня, включающую ходьбу, упражнения на растяжение, плавание; 2. Сбалансированную диету с отказом от употребления в дневное и вечернее время кофе, крепкого чая и других кофеинсодержащих продуктов (например шоколада или кока-колы); 3. Ограничение употребления алкоголя; 4. Прекращение курения; 5. Нормализацию режима дня. Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2, стр 48-49

Лечение

Препаратами, способными усилить проявления синдрома беспокойных ног являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нейролептики

Обоснование

Важно отменить или не назначать препараты, способные усилить проявления СБН: 1. Нейролептики и другие антидофаминергические средства (метоклопрамид), за исключением домперидона; 2. Препараты лития 3. Антидепрессанты (трициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, миртазапин) 4. Теофиллин и другие ксантины; 5. Адреномиметики (тербуталин); антигистаминные средства (за исключением средств, не проникающих через ГЭБ, например, лоратадина); 6. Антагонисты Н2-рецепторов; 7. Нифедипин и другие антагонисты кальция; 8. Бета-блокаторы; 9. Фенитоин. Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2 стр 49-50

Лечение

Одним из основных препаратов для лечения синдрома беспокойных ног является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • прамипексол

Обоснование

Прамипексол – один из основных препаратов для лечения СБН, селективно действующий на D2/D3-рецепторы. Его эффективность хорошо изучена в нескольких крупных контролируемых исследованиях, включавших несколько сотен пациентов. Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2, стр 56

Лечение

К осложнениям долгосрочной терапии синдрома беспокойных ног дофаминергическими средствами относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • феномен аугментации

Обоснование

У 50-80% больных на фоне длительного лечения леводопой симптомы постепенно начинают появляться все раньше (в дневное время), становятся более интенсивными и распространенными, вовлекая другие части тела, сопровождаются усилением ПДК. Данный парадоксальный феномен принято называть аугментацией (буквально усилением). Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2, стр 63

Лечение

При недостаточной эффективности или переносимости дофаминергических средств для долгосрочной терапии синдрома беспокойных ног можно использовать препараты из группы

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • антиконвульсантов

Обоснование

При недостаточной эффективности или переносимости дофаминергических средств прибегают к антиконвульсантам. Из антиконвульсантов наиболее четко доказан эффект габапентина. <…> При неэффективности или непереносимости габапентина может быть оправдан пробный прием других антиконвульсантов<…>. Из бензодиазепинов чаще всего применяют клоназепам <…> Бензодиазепины можно применять эпизодически (в период ухудшений), но в тяжелых случаях, когда препарат приходится назначать на длительное время, возникает опасность развития толерантности с постепенным снижением эффекта и лекарственной зависимости. <…> В настоящее время препараты бензодиазепинов не рекомендуются для долгосрочной терапии СБН. + Опиоидные препараты <…> способны значительно уменьшить симптомы СБН и ПДК. <…> Вместе с тем, риск развития лекарственной зависимости, тошноты и рвоты, тяжелых запоров, нарушения дыхания, усиления апноэ во сне делает применение любых опиоидных средств оправданным только в самых тяжелых случаях, при неэффективности других способов лечения, особенно при наличии выраженных болевых проявлений. Синдром беспокойных ног (болезнь Виллизия-Экбома) / О.С. Левин – 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016.- 96 с. : ил. ISBN 978-5-00030-312-2, стр 66-69

Показать разбор решения

Диагноз

Синдром беспокойных ног

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.