Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 743

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 65 лет госпитализирована

Жалобы

на * кашель с трудноотделяемой мокротой жёлтого цвета, * повышение температуры тела до 38,2°С, * одышку при незначительной физической нагрузке, * учащённое сердцебиение, отёки ног, * озноб, общую слабость, головную боль.

Анамнез заболевания

* Заболела остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились кашель с мокротой жёлтого цвета, озноб, общая слабость. * Одновременно отметила усиление одышки при ходьбе и в ночные часы. * С 50 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт.ст. * В 60 лет перенесла инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST c локализацией в передне-перегородочной области левого желудочка. * С 63 лет присоединились одышка при обычной физической нагрузке, отёки ног. Постоянно принимает статины и ацетилсалициловую кислоту, нерегулярно – ингибиторы АПФ, тиазидовые диуретики.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия. * Наследственность и аллергоанамнез: без особенностей. * Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°C. Гиперстенического телосложения, рост – 158 см, масса тела – 72 кг, индекс массы тела – 28,8 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёчность стоп и нижней трети голеней. Дыхание поверхностное, ЧДД – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в подлопаточных областях с обеих сторон. При аускультации в зонах притупления выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 160/95 мм рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под рёберной дуги на 3 см. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"] |==== ^|Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м.{nbsp}4,4-5,0 ж.{nbsp}3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |136 |м.{nbsp} 130-160 ж.{nbsp} 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м.{nbsp} 39-49 ж.{nbsp} 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |35,6 |32,0-37,0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |16,8 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |10 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |52 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |34 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |32 |м.{nbsp} 2-10 ж.{nbsp} 2-15 |====

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат	Нормальные значения
Количество	5 мл	10-100 в сутки
Запах	нет	нет
Цвет	жёлтый	бесцветный
Характер	гнойный	слизистый
Примеси	нет	нет
Консистенция	вязкая	жидкая
Эпителий плоский	4-5 в п/зр.	< 25 кл.
Эпителий альвеолярный	2-3 в п/зр.	нет
Волокна	нет	нет
Лейкоциты	30-35 в п/зр.	нет
Эритроциты	4-5 в п/зр.	нет
Эозинофилы	нет	нет
Микобактерии туберкулеза	не обнаружены	нет
Прочая флора	нет	нет
Спирали Куршмана	нет	нет
Кристаллы Шарко-Лейдена	нет	нет
Клетки с признаками атипии	нет

Бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)

При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae).

Коагулограмма

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ, сек.	29	24-39
Протромбиновый индекс, %	0,87	0,7-1,1
Фибриноген, г/л	3,2	2,0-4,0
Тромбиновое время, сек.	15	14-18
МНО	1,07	0,9-1,2

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки в нижних полях обоих лёгких определяются участки инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры, состоящие из сливающихся полиморфных очагов с нечеткими контурами.

Пульсоксиметрия

Показатель сатурации SaO2 – 95%.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

определение суммарных антител (IgM, IgG) к Treponema pallidumкоагулограммаобщий анализ мокротыклинический анализ кровибактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ мокроты
клинический анализ крови
бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)

Обоснование

Для постановки диагноза необходимо исследование образца мокроты для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_4v4jtb[(1)]

Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления признаков бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз >10-12х109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]

Для постановки диагноза необходимо проведение бактериоскопии мокроты для выявления микобактерий туберкулёза и другой патогенной микрофлоры. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_4v4jtb[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследование плевральных полостейпульсоксиметрияспирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкциирентгенография грудного отдела позвоночникарентгенография органов грудной клеткирентгенография придаточных пазух носа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пульсоксиметрия
рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_74ufdg[(1)]

Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для выявления инфильтрации лёгочной ткани как признака пневмонии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_fq15mf[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Внебольничная двусторонняя бронхопневмонияОчаговая пневмония нижней доли левого и правого лёгкогоВнебольничная пневмония нижней доли левого и правого лёгкогоДвусторонняя нижнедолевая бронхопневмония

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Внебольничная пневмония нижней доли левого и правого лёгкого

Обоснование

Критериями диагноза являются: * острое начало заболевания с фебрильной лихорадкой и интоксикацией, * кашель с гнойной мокротой, * синдром уплотнения лёгочной ткани (притупление перкуторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы в зоне поражения), * нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, * очаговый тип инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_nrfnvg[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации к сопутствующей патологии можно отнести - ИБС: постинфарктный кардиосклероз

Отметьте все подходящие варианты.

ХСН IIБ ст. III ФК . Гипертоническая болезнь III сд., 2 ст., риск 4. Избыточная масса телаХСН IIА ст. I ФК. Гипертоническая болезнь II сд., 2 ст., риск 4. Ожирение I ст.ХСН I ст. II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 2 ст., риск 4. Избыточная масса телаХСН IIБ ст. IV ФК. Гипертоническая болезнь II ст., 1 ст., риск 3. Ожирение I ст.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ХСН IIБ ст. III ФК . Гипертоническая болезнь III сд., 2 ст., риск 4. Избыточная масса тела

Обоснование

Критерии диагноза: * ИБС: постинфарктный кардиосклероз подтверждается перенесённым инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST c локализацией в передне-перегородочной области левого желудочка; * ХСН IIБ ст., III ФК подтверждается наличием одышки при незначительной физической нагрузке и отёков нижних конечностей; * ГБ III ст., ст. 3, риск 4. - стадия, степень и сердечно-сосудистый риск подтверждаются цифрами АД и перенесённым инфарктом миокарда; * избыточная масса тела определяется индексом массы тела 28,8 кг/м2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_l535f6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_dsvgth[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)]

Лечение

В качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии пациентке показано внутривенное введение

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторзащищённого аминопенициллинафторхинолона I поколениямакролидааминогликозида

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторзащищённого аминопенициллина

Обоснование

Показаниями для назначения ингибиторзащищённого аминопенициллина являются: * отсутствие критериев тяжёлой пневмонии, * наличие сопутствующей ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_o7l94p[(1)]

Лечение

Для лечения сопутствующей патологии данной пациентке показано назначение комбинации

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторов АПФ, нитратов, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, антикоагулянтовингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиковнитратов, диуретиков, недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, теофиллинаингибиторов АПФ, антикоагулянтов, альфа-адреноблокаторов, теофиллина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков

Обоснование

Учитывая наличие у больной симптомов ХСН IIБ ст. III ФК и артериальной гипертензии 3 ст., III ст., риск 4., показано назначение ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#3_1_2_Терапия_рекомендованная_пациентам_с_симптоматической_сердечной_недостаточностью_и_сниженной_фракцией_выброса_левого_желудочка[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#em_3_1_2_1_Ингибиторы_АПФ_em[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#em_3_1_2_3_Бета_адреноблокаторы_em[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#em_3_1_2_4_Альдостерона_антагонисты_em[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#em_3_1_2_6_Диуретики_em[(5)]

Лечение

Вторичная профилактика пневмонии включает проведение вакцинации против пневмококковой инфекции и

Отметьте все подходящие варианты.

гепатита Агепатита Втуберкулёзагриппа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гриппа

Обоснование

Вторичная профилактика пневмонии включает проведение вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_0ot2mq[(1)]

Вариатив

Целевым значением систолического артериального давления для пациентки является +______+ мм рт.ст

Отметьте все подходящие варианты.

150-159130-139110-119120-129

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

130-139

Обоснование

Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_18oh2q[(1)]

Вариатив

Критериями достаточности антибактериальной терапии у пациентов без хронической ДН является количество лейкоцитов в крови менее +___+ 10х9/л

Отметьте все подходящие варианты.

1214810

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Критериями достаточности антибактериальной терапии у пациентов без хронической ДН является количество лейкоцитов в крови менее 10 х 10х9/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_tc8ics[(1)]

Вариатив

Суточный объём потребляемой жидкости для данной пациентки не должен превышать +________+ л

Отметьте все подходящие варианты.

32,523,5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Суточный объём потребляемой жидкости не должен превышать 2 л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_4j4n99[(1)]

Вариатив

Целевым значением диастолического артериального давления для пациентки является величина +______+ мм рт.ст

Отметьте все подходящие варианты.

70-7980-8990-9960-69

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

70-79

Обоснование

Целевым значением диастолического артериального давления для пациентки является величина менее 80 мм рт.ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_1bggme[(1)]

Вариатив

Критериями достаточности антибактериальной терапии у пациентов без хронической ДН является частота дыхания менее

Отметьте все подходящие варианты.

30252015

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

критериями достаточности АБТ частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_k592jt[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Внебольничная пневмония нижней доли левого и правого лёгкого

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз