Лечебное дело (ПП) - кейс 79

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• определение уровня общего железа сыворотки, ферритина

Обоснование

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови (В03.016.002) [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_ns9bbn[(1)] Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценки гематокрита, исследования уровня эритроцитов в крови, исследования уровня ретикулоцитов в крови, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_urnkuj[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_ddq564[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ брюшной полости
• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с проведением теста на инфекцию _Helicobacter pylori_

Обоснование

Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии [3, 16, 17, 57, 58]: * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости; * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное); * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез; * Регистрация электрокардиограммы. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_is35vl[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (А.03.16.001) [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_3gkoig[(1)]

Правильный ответ:

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией _H.pylori_, обострение

Обоснование

Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании: 1. анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде); 2. непосредственного обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации); 3. инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и ДПК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_v64n8o[(1)]

Правильный ответ:

• железодефицитной, легкой степени тяжести

Обоснование

Диагноз ЖДА основывается на характерной клинико-гематологической картине заболевания и наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_h72h65[(1)] Комментарии: при ЖДА отмечается снижение уровня гемоглобина, гематокрита среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС, соответственно), среднего объема эритроцитов (МСV). Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Ретикулоцитоз - не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу [13, 14, 16, 19, 20]. Перечисленные морфологические характеристики не позволяют отличить железодефицитную анемию от, так называемой, «анемии хронических заболеваний», в основе которой лежит перераспределительный дефицит железа, связанный с наличием в организме очага воспаления, инфекции или опухоли. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_0ou6ik[(2)] Комментарии: отличительными признаками ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и трансферрина (Табл. 2). Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови могут сильно исказить показатель сывороточного железа и, соответственно, коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования. Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_vmm88i[(3)] В зависимости от концентрации Hb выделяют следующие степени тяжести анемии [52, 53]: • 90-110 г/л – легкая; • 90-70 г/л – средняя; • менее 70 г/л – тяжелая. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_1f7h45[(4)]

Правильный ответ:

• проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии

Обоснование

Всем пациентам с обострением ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью заживления язвы рекомендуется проведение эрадикационной терапии [41]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_k8pcrm[(1)]

Правильный ответ:

• ингибитором протонной помпы и амоксициллином

Обоснование

Схемой первой линии антихеликобактерной терапии является стандартная тройная схема, включающая ингибитор протонной помпы (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию _H. рylori_ в качестве эрадикационной терапии первой линии рекомендуется назначение на 14 дней стандартной тройной терапии в регионах, где подтверждена ее эффективность [46, 48, 50]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_el859g[(1)]

Правильный ответ:

• проводится через 4-6 недель после завершения эрадикационной терапии

Обоснование

Существует четкий протокол фармакотерапии язвенной болезни, который предусматривает назначение выбранного препарата в строго определенной дозе и определенной продолжительности. При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки контроль эффективности эрадикации проводится через 4-6 недель. Алгоритм действия врача при язвенной болезни. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#table_a40scg[(1)]

Правильный ответ:

• назначение препаратов железа

Обоснование

Рекомендуется пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3). Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей [3, 14, 15, 68–71]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_1frufm[(1)]

Правильный ответ:

• пероральный путь введения

Обоснование

Рекомендуется пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3). Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей [3, 14, 15, 68–71]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_1frufm[(1)]

Правильный ответ:

• альтернирующий режим

Обоснование

Комментарии: сегодня имеются доказательства достаточно высокой эффективности и меньшей частоты побочных реакций при применении препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца), чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_jcgler[(1)]

Правильный ответ:

• уровень гемоглобина <70г/л

Обоснование

Рекомендуется назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа с тяжелой ЖДА (концентрация гемоглобина менее 70 г/л), продолжающейся кровопотерей, а также в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для достижения излечения (Приложение А3). Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа. Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей [3, 14, 15, 80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_8o7l0r[(1)]

Правильный ответ:

• 40-60

Обоснование

Целью лечения латентного дефицита железа является нормализация концентрации _тканевых запасов железа (повышение ферритина более 40-60 нг/мл) и регресс проявлений сидеропенического синдрома. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_aah2c0[(1)]