Урология - кейс 73

Правильный ответ:

• вопросник IPSS (international prostate symptom score – Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты)
• вопросник МИЭФ (международный индекс эректильной функции)

Обоснование

Рекомендуется для оценки характера и выраженности основных СНМП использовать заполняемую самостоятельно пациентом шкалу IPSS. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_4pbfl[(1)] Комментарии: Международная шкала простатических симптомов IPSS состоит из восьми вопросов, включающих семь вопросов по симптомам и один по качеству жизни – QoL. Выраженность симптомов градируют по степени нарушений, как: отсутствие (0 баллов), легкая степень (1–7 баллов), умеренная степень (8–19 баллов) и тяжелая степень (20–35 баллов). С помощью шкалы IPSS можно провести количественную оценку СНМП, определить их преобладающий тип, оценить качество жизни пациента. Шкала обладает высокой чувствительностью (79%) и специфичностью (83%). В то же время шкала IPSS не позволяет верифицировать пациентов с ИВО. Ограничения шкалы IPSS также связаны с отсутствием оценки беспокойства по каждому из симптомов, а также недержания мочи и постмиктурических симптомов.

Рекомендуется с целью объективизации жалоб пациента, количественной характеристики копулятивных нарушений, включая ЭД, использовать одну из предложенных анкетных систем, например, наиболее распространённый опросник — Международный индекс эректильной функции (МИЭФ или IIEF) или сокращенный его вариант (МИЭФ-5 или SHIM). Комментарии: анализ полученных данных позволяет с высокой степенью достоверности судить о природе ЭД. Ситуационный, избирательный и преходящий характер расстройства, а также наличие спонтанных эрекций свидетельствуют о психогенном генезе нарушения. Количественное заключение о степени выраженности ЭД можно сделать по результатам заполненного пациентом опросника МИЭФ https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#l18.28[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#l18.29[(2)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование предстательной железы с определением остаточной мочи
• урофлоуметрия

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам при обследовании по поводу СНМП / ДГПЖ выполнять трансабдоминальное ультразвуковое исследование ПЖ и мочевого пузыря для оценки состояния тканей исследуемых органов, выявления злокачественных новообразований и других сопутствующих заболеваний, выбора метода лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_ne12h[(1)] Лабораторные и инструментальные исследования В ходе исследования оценивают размеры (объем), конфигурацию, эхографические тканевые характеристики ПЖ, внутриорганные образования (узловые структуры, кисты, камни) и включения. Обращают внимание на наличие средней доли и внутрипузырной протрузии ПЖ. Регистрируют изменения со стороны стенки мочевого пузыря, ее трабекулярность, наличие дивертикулов или псевдодивертикулов. Метод дает возможность выявить камни мочевого пузыря и сопутствующие новообразования мочевого пузыря. Оценка размера ПЖ важна для выбора метода лечения. Размер ПЖ позволяет прогнозировать прогрессирование симптомов и риск осложнений. Рекомендуется при обследовании пациентов с СНМП / ДГПЖ для уточнения состояния ПЖ выполнять ТРУЗИ по показаниям: при подозрении на РПЖ; перед планируемым оперативным лечением; при наличии грубых изменений ПЖ, выявленных при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_226n5[(2)] Комментарии: ТРУЗИ дает возможность детально оценить состояние и направление роста ПЖ, произвести точные измерения ее размеров и объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать объем узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки РПЖ, хронического простатита, склероза ПЖ. ТРУЗИ превосходит трансабдоминальное УЗИ в измерении объема ПЖ. Результаты исследования могут быть использованы при планировании тактики консервативного или оперативного лечения. Выявление увеличения средней доли ПЖ имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование ИВО у этих больных делает применение консервативных методов лечения малоперспективным. Рекомендуется всем пациентам с СНМП определять объем остаточной мочи ультразвуковым методом для оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и исключения хронической задержки мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_02l2h[(3)] Комментарии: Объем остаточной мочи (ООМ) можно установить по данным трансабдоминального УЗИ или катетеризации. Наличие остаточной мочи не всегда связано с ИВО, поскольку повышенный ООМ может быть следствием, как обструкции, так и плохой сократимости детрузора (гипоактивность детрузора). При объеме 50 мл положительная и отрицательная прогностическая ценность ООМ в определении ИВО составляет 63% и 52% соответственно. Большой ООМ не считается противопоказанием к динамическому наблюдению или медикаментозной терапии, хотя он может отражать дисфункцию мочевого пузыря и прогнозировать плохой ответ на лечение. В ряде исследований большой исходный ООМ коррелировал с повышенным риском ухудшения симптоматики. Оценка изменения ООМ позволяет выявить пациентов с риском ОЗМ. Это особенно важно при лечении больных, получающих М- холиноблокаторы. Напротив, исходный ООМ обладает низкой прогностической ценностью в определении риска инвазивного лечения у пациентов, получающих α1- адреноблокаторы. Однако, из-за большой вариабельности результатов повторных исследований, порог ООМ для принятия решения о том или ином виде лечения еще не установлен.

Рекомендуется при обследовании выполнять урофлоуметрию всем пациентам с СНМП / ДГПЖ для оценки характеристик мочеиспускания https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_h2rl3[(1)] Определение скорости мочеиспускания – это широко распространенный базовый неинвазивный и недорогой уродинамический метод, позволяющий объективно оценить характеристики мочеиспускания. Метод основан на графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. Наиболее часто для оценки данных УФМ используют показатели максимальной скорости потока мочи (Qmax), средней скорости потока (Qave), выделенного объема мочи (Vcomp) и тип урофлоуметрической кривой (нормальный, обструктивный, необструктивный, неоднозначный). Показатели УФМ зависят от объема мочеиспускания, возраста больного, условий проведения исследования и могут варьировать. Для получения более достоверных данных, УФМ рекомендуют проводить не менее двух раз, в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150-350 мл), при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию. Значения Qmax превышающие 15 мл/сек для пациентов с ДГПЖ считают нормальными. Уменьшение Qmax до 10-15 мл/сек расценивают, как умеренное нарушение, а ниже 10 мл/сек - как значительное. Целесообразно после урофлоуметрии проводить определение объема остаточной мочи ультразвуковым методом.

Правильный ответ:

• Гиперплазия предстательной железы

Обоснование

Диагностика ДГПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Применение методов обследования необходимо для диагностики, наблюдения, прогноза прогрессирования заболевания, планирования лечения и прогнозирования его эффективности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#ЖАЛОБЫ_И_АНАМНЕЗ[(1)] Рекомендации клинические по доброкачественной гиперплазии предстательной железы Российского общества урологов 2019 раздел "Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы: жалобы и анамнез"

Правильный ответ:

• эректильная дисфункция

Обоснование

Основанием для постановки диагноза эректильной дисфункции являются жалобы пациента на неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта, длящееся в течение не менее 3 месяцев. Для объективизации жалоб, уточнения степени тяжести заболевания применяют специальные анкеты- опросники. Наиболее широко применяемая анкета – Международный индекс эректильной функции (МИЭФ) или ее сокращенный вариант (МИЭФ-5). Рекомендации клинические по эректильной дисфункции Российского общества урологов 2019

Правильный ответ:

• медикаментозную терапию

Обоснование

Пациентам с симптомами ДГПЖ фазы опорожнения при отсутствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует начинать смедикаментозной. Российские клинически рекомендации 2017 года по Урологии. Москва Медфорум. Раздел Лечение гиперплазии простаты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_nt13e[(1)]

Правильный ответ:

• ингибитор ФДЭ-5

Обоснование

Рекомендуется назначать ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) пациентам с умеренными и средневыраженными симптомами нижних мочевых путей (СНМП) фаз опорожнения и накопления как при наличии, так и в отсутствии нарушения эректильной функции. Рекомендации клинические по доброкачественной гиперплазии предстательной железы Российского общества урологов 2019 раздел лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_jdk64[(1)] Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) в последние годы с успехом применяются не только в лечении эректильной дисфункции, но и у больных СНМП. Препараты этой фармакологической группы за счет увеличения внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры. Другим доказанным механизмом их воздействия на органы малого таза является улучшение кровотока в этой области.

Правильный ответ:

• тадалафил 5 мг

Обоснование

Рекомендации клинические по доброкачественной гиперплазии предстательной железы Российского общества урологов 2019 – раздел лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_3gr8b[(1)] Единственным препаратом из этой группы, официально разрешенным к применению для лечения СНМП у больных ДГПЖ, является тадалафил, назначаемый ежедневно в дозировке 5 мг/сут. Он вызывает снижение балла IPSS на 22–37% за счет уменьшения выраженности обеих групп симптомов — фазы опорожнения и накопления. При этом существенного изменения максимальной скорости потока мочи в большинстве проведенных исследований не зарегистрировано.

Правильный ответ:

• совместное применение с нитратами

Обоснование

Рекомендации клинические по доброкачественной гиперплазии предстательной железы Российского общества урологов 2019 раздел лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_mhenk[(1)] Стандартное противопоказание к назначению и ФДЭ5 из-за высокого риска гипотонии — их сочетание с нитратами.

Правильный ответ:

• не требует дополнительного лечения

Обоснование

Рекомендации клинические по доброкачественной гиперплазии предстательной железы Российского общества урологов 2019 раздел лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#table_j6q7r[(1)] Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа устраняют нарушения мочеиспускания фазы опорожнения и накопления у пациентов с СНМП на фоне ДГПЖ, как при наличии, так и при отсутствии нарушения эректильной функции Рекомендуется при лечении пациентов с ЭД руководствоваться принципом ступенчатого подхода проведения лечебных мероприятий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_c56v1[(2)] Ступенчатый подход в лечении ЭД предполагает последовательное применение лечебных методов с увеличением их агрессивности от медикаментозной терапии ингибиторами фосфодиэстеразы-5, до интракавернозных инъекций и фаллопротезирования. Смена ступени лечения производится при ее неэффективности или неприемлемости для пациента.

Правильный ответ:

• комбинированной медикаментозной терапии

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_p0l7k[(1)] Рекомендации клинические по доброкачественной гиперплазии предстательной железы Российского общества урологов 2019 раздел лечение. В последние годы все больше урологов уделяют особое внимание комбинированному лечению ДГПЖ. Наиболее значительные результаты в этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT. В первом риск прогрессии ДГПЖ на фоне комбинированной терапии финастеридом и доксазозином оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо. А вероятность оперативного вмешательства была ниже на 67%. Результаты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов 5α-редуктазы — дутастерида и суперселективного α-адреноблокатора тамсулозина (исследование CombAT) показали, что общий риск прогрессии ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочи — на 68%, а необходимость оперативного вмешательства — на 71%.

Правильный ответ:

• ингибиторы 5 АРИ и Альфа-1-адреноблокаторы

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_4tr0k[(1)] Рекомендации клинические по доброкачественной гиперплазии предстательной железы Российского общества урологов 2019 раздел лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#table_dhl23[(2)] Комбинированная терапия a1 -адреноблокатором и ингибитором 5а-редуктазы должна быть назначена пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, увеличенным объемом предстательной железы (>40 см3) и сниженным значением Qmax (высоким риском прогрессии заболевания). При этом длительность терапии должна быть не менее 12 мес.

Правильный ответ:

• 1 раз в год

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_7if1g[(1)] Рекомендации клинические по доброкачественной гиперплазии предстательной железы Российского общества урологов 2019 раздел лечение. Для своевременного выявления РПЖ следует выполнять ПРИ и контролировать уровень ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес.