Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К. 46 лет обратилась в онкологическую клинику в августе 2010 года
Жалобы
Наличие опухоли в левой молочной железе
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 6 месяцев, когда впервые самостоятельно обнаружила у себя опухоль в левой молочной железе. Никуда не обращалась, думала «что ей показалось». Однако на протяжении этих месяцев больная продолжала пальпировать образование
Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: аденомиоз, миома матки малых размеров без динамики последние 3 года.
* Опухолевые заболевания в семье: отрицает.
* Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, цикл регулярный, в последний год стали отмечаться задержки месячных, 2 родов, лактация без особенностей, 1 аборт.
* Аллергический анамнез: отрицает
* Профессиональные вредности отсутствуют
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 73 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный
_St.localis._ +
Молочные железы симметричны, кожа, соски и ареолы не изменены, выделений из сосков нет. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется плотное, ограниченно подвижное образование с кожным симптомом морщинистости, без четких контуров, размером до 2,5 см. В ткани правой молочной железы отчетливые узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены.
Результаты обследования
Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, сосок, ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: кожа молочной железы не изменена, в верхне-наружном квадранте определяется образование со звездчатым контуром (по УЗИ гетерогенной структуры, с выраженным кровотоком) размером 2,1х1,6 см. В регионарных зонах увеличенных и патологически измененных лимфатических узлов не обнаружено.
*Заключение:* BIRADS 1 справа, BIRADS 5 слева.
Кор-биопсия опухоли
Гистологическое заключение: в левой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2 ст. злокачественности.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=6б, рецепторы прогестерона=6б, HER2 отриц., Ki67=13%.
КТ молочных желез
Кожные покровы без изменений. Сосково-ареолярный комплекс без особенностей с обеих сторон. В левой молочной железе определяется образование с четко-нечеткими контурами на границе верхних квадрантов, не прорастающее окружающие структуры, размерами 2,0х1,5 см. В ткани правой молочной железы новообразований не выявлено. Определяемые лимфатические узлы с обеих сторон с сохранной структурой
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень не увеличена, контур ровный, ЭХО-структура не изменены. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Вены портальной системы не расширены. Желчный пузырь без особенностей.
Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, визуализируется субсерозный узел до 10 мм- миома, без тенденции к росту. Эндометрий соответствует фазе менструального цикла, однородный, линейный. Шейка матки без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
*Заключение:* Без ультразвуковых признаков Mts.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. +
Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено.
Остеосцинтиграфия
На момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено
