Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 32

Правильный ответ:

• уровня С-реактивного белка
• анализа крови на HLA-B27

Обоснование

Рекомендуется определять уровень С-реактивного белка (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности у всех пациентов с анкилозирующим спондилитом или подозрением на это заболевание. Клинические рекомендации: Анкилозирующий спондилит. Раздел 2. Диагностика, подраздел 2.3.1 Лабораторные обследования для постановки диагноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_4lm66[(1)]

У пациента присутствует воспалительная боль в спине, суставной синдром, энтезит правого ахиллова сухожилия. Анализ крови на HLAB27 рекомендуется проводить однократно у пациентов с жалобами на боль в спине воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений. Клинические рекомендации: Анкилозирующий спондилит. Раздел 2. Диагностика, подраздел 2.3.1 Лабораторные обследования для постановки диагноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_5f2do[(1)]

Правильный ответ:

• обзорную рентгенографию костей таза

Обоснование

Для диагностики анкилозирующего спондилита всем пациентам с наличием жалоб на воспалительную боль в спине, появившуюся в возрасте до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений данного заболевания рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза. Клинические рекомендации: Анкилозирующий спондилит. Раздел 2. Диагностика, подраздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_anksg[(1)]

Правильный ответ:

• Анкилозирующий спондилит

Обоснование

Диагноз АС устанавливается согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.): Клинические критерии: -- Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, но сохраняющаяся в покое (в течение более 3 месяцев) -- Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях -- Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц Рентгенологический критерий: -- Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4). Диагноз устанавливается при наличии рентгенологического критерия и хотя бы одного клинического критерия. У пациента есть боль воспалительного ритма в нижней части спины в течение 4 месяцев, ограничение движения в поясничном отделе позвоночника, по данным рентгенографии двусторонний сакроилиит 2 стадии. Клинические рекомендации: Анкилозирующий спондилит. Раздел 1. Краткая информация, подраздел 1.5 Классификация, «1. Основной диагноз» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#paragraph_pm7l1[(1)]

Правильный ответ:

• энтезита

Обоснование

Внеаксиальные проявления анкилозирующего спондилита: артрит (отдельно отмечается коксит), энтезит, дактилит. Клинические рекомендации: Анкилозирующий спондилит. Раздел 1. Краткая информация, подраздел 1.5 Классификация https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#paragraph_5dtc4[(1)]

Правильный ответ:

• нестероидных противовоспалительных препаратов

Обоснование

Всем пациентам с анкилозирующим спондилитом (АС) настоятельно рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) вне зависимости от стадии заболевания. НПВП являются препаратами первой линии у пациентов с АС. Непрерывный прием НПВП значительно замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», то есть при болях, на прогрессирование практически не влияет. Клинические рекомендации: Анкилозирующий спондилит. Раздел 3. Лечение, подраздел 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#paragraph_9hc2m[(1)]

Правильный ответ:

• лечебной физкультуры

Обоснование

Рекомендуется больным анкилозирующим спондилитом (АС) заниматься лечебной физкультурой (ЛФК) постоянно. ЛФК должна быть обязательным компонентом всех терапевтических программ у больных АС, так как систематические занятия улучшают течение и прогноз болезни (уровень доказательности А). Клинические рекомендации: Анкилозирующий спондилит. Раздел 4.Реабилитация https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#paragraph_fd860[(1)]

Правильный ответ:

• сульфасалазина

Обоснование

Всем пациентам с анкилозирующим спондилитом (АС) рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе не менее 2 гр. в сутки) при наличии внеаксиальных проявлений. У данного пациента есть артрит правого коленного сустава, энтезит правого ахиллова сухожилия. Терапия сульфасалазином показала достоверные различия по сравнению с плацебо только в уровне СОЭ и утренней скованности, а также преимущественное влияние его на периферический суставной синдром. Поэтому, сульфасалазин может быть эффективным только у пациентов с ранней стадией АС и периферическим артритом и высоким СОЭ. Клинические рекомендации: Анкилозирующий спондилит. Раздел 3. Лечение, подраздел 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_c44l6[(1)]

Правильный ответ:

• интерстициальному нефриту

Обоснование

Осложнения, связанные с нарушением функций почек, отмечаются у 1-4% больных, регулярно принимающих НПВП. Развитие этого осложнения определяется влиянием на синтез простагландина Е2 и простациклина, регулирующих тонус почечных артериол, а также экскрецию соли и воды в почечных канальцах. На фоне приема НПВП описано развитие мембранозной нефропатии, интерстициального нефрита с нефротическим синдромом и острого папиллярного некроза. Насонов Е. Л., Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_sumvcd#paragraph_sumvcd[(1)]

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопию

Обоснование

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта являются наиболее частой и хорошо изученной патологией, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. В данном случае пациент принимал в течение месяца неселективный ингибитор ЦОГ – диклофенак. «Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях», пункт 10 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях. Каратеев А.Е. по поручению группы экспертов АРР] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#list_item_885bsf[(1)]

Правильный ответ:

• отменить НПВП

Обоснование

НПВП отменены, поскольку противопоказаниями к их назначению (или продолжению лечения) является наличие кровотечения, эрозий, язвы желудочно-кишечного тракта на момент назначения (или лечения). Назначаются (сроком на 4–8 нед) ингибиторов протонной помпы в стандартных или (при осложненном течении эрозий и язв) двойных дозах. В случае обнаружения у пациентки инфекции Helicobacter pylori (при применении быстрого уреазного теста, дыхательного уреазного теста, морфологического метода, определении антигена H.pylori в кале с помощью серологического метода) проводится эрадикационная терапия. В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.С. Трухманов, Т.Л.Лапина. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_npvp_2014_615/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, И. В. Маев, Е. К. Баранская, А. С. Трухманов, Т. Л. Лапина] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_npvp_2014_615/#paragraph_dbogl[(1)]

Правильный ответ:

• появление в ночное время

Обоснование

Критерии воспалительной боли в спине ASAS (консенсус экспертов) (2009): {nbsp} 1. Возраст начала <40 лет {nbsp} 2. Постепенное начало {nbsp} 3. Улучшение после выполнения физических упражнений {nbsp} 4. Отсутствие улучшения в покое {nbsp} 5. Ночная боль (с улучшением при пробуждении) Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум 4-х признаков из 5. Клинические рекомендации: Анкилозирующий спондилит. Приложение Г1. Критерии воспалительной боли в спине ASAS (консенсус экспертов) (2009) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#strong_приложение_г1_strong_критерии_воспалительной_боли_в_спине_asas_консенсус_экспертов_2009_12[(1)]

Правильный ответ:

• BASDAI

Обоснование

У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной активностью заболевания для определения активности заболевания и эффективности терапии рекомендуется оценивать индексы BASDAI и ASDAS не реже 1 раза в 3 месяца. У всех пациентов с низкой активностью заболевания или его ремиссией для определения активности заболевания и эффективности терапии рекомендуется оценивать индексы BASDAI и ASDAS - 1 раз в 6 месяцев. Клинические рекомендации: Анкилозирующий спондилит. Раздел 2. Диагностика, подраздел 2.5 Иная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_3ijke[(1)]