Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет вызвала бригаду скорой медицинской помощи
Жалобы
* На внезапно развившееся головокружение, «ватные ноги», однократную рвоту и выраженную слабость, урежение пульса до 35 ударов в минуту
* На эпизоды ритмичного учащенного сердцебиения, проходящие при натуживании или приеме соталола
Анамнез заболевания
В течение 5 лет отмечала повышение АД максимально до 170/90 мм рт. ст., на фоне приема гипотензивной терапии (принимает лозартан 50 мг, амлодипин 10 мг) АД 120-130/80 мм рт. ст. 3 года назад выявлена пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, в связи с чем принимает соталол 40 мг 2 раза/сут. Пароксизмы, повторяющиеся с частотой 1 раз в 2-3 месяца, удается купировать пробой Вальсальвы или дополнительным приемом таблетки соталола. Сегодня утром на работе развился эпизод учащенного сердцебиения до 130 в мин, сопровождавшийся тревогой, пациентка дополнительно приняла 40 мг соталола и по рекомендации коллеги 80 мг пропранолола (2 таблетки обзидана). Спустя 20 минут тахикардия купирована, однако через час после приема препаратов у больной развилось головокружение и выраженная слабость, однократная рвота. При Измерении АД электронным тонометром зарегистрированы показатели: 115/70 мм рт. ст., пульс 35 в мин. Пациентка вызвала бригаду СМП, на ЭКГ атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Учитель младших классов
* Перенесённые заболевания: холецистэктомия 5 лет назад
* Наследственность: не отягощена
* Аллергоанамнез: аллергии на лекарственные средства не выявлялась.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 76 кг, рост 168 см. ИМТ 27 кг/м2. Температура тела 36,6 0С. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 19/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 38/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=",^,^"]
|===
|Показатель |Результат |Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л |130 |м. 130-160 +
ж. 120-140
|Цветовой показатель (ЦП) |0,81 |0,8-1,2
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |302 |180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |7,1 |4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы, % |58 |47-72
|Эозинофилы, % |3,0 |1-5
|Базофилы, % |0,8 |0-1
|Лимфоциты, % |32,3 |19-37
|Моноциты, % |6,0 |2-10
|СОЭ, мм/ч |8 |м. 2-10 +
ж. 2-15
|===
Исследование уровня тиреотропных гормонов в крови
ТТГ 3,1 (норма 0,4 – 4 мЕД/л)
Биохимический анализ крови
[options="header", cols=",^,^,^"]
|===
|Показатель |Результат |Нормы |Ед. изм.
|Креатинин |123 |53 – 97 |мкмоль/л
|СКФ по CKD-EPI |40 |>90 |мл/мин/1,73м^2^
|Калий |4,8 |3,5 – 5,1 |ммоль/л
|Натрий |139 |136 – 146 |ммоль/л
|Глюкоза |4,2 |3,89 – 5,81 |ммоль/л
|Мочевая кислота |390 |142,8 - 339,2 |мкмоль/л
|Общий холестерин |6,12 |3,45 – 5,87 |ммоль/л
|ЛПВП |1,69 |0,94 – 2,0 |ммоль/л
|ЛПНП |3,20 |1,81 – 4,04 |ммоль/л
|ЛПОНП |1,45 |0,13 – 1,63 |Ммоль/л
|Триглецириды |2.0 0,45 – 1,84 |ммоль/л
|===
Определение С-реактивного белка сыворотки крови
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| СРБ | 0,002 г/л | <0,005 г/л |
Общий анализ мочи
| Наименование | результат |
|---|
| цвет | светло-желтый |
| прозрачность | полная |
| белок | Нет |
| глюкоза | Нет |
| кетоновые тела | Нет |
| билирубин | Нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | Нет |
| эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| лейкоциты | 0-1 в поле зрения |
| соли | Нет |
| бактерии | незначительное количество |
| слизь | умеренно |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях
На ЭКГ регистрируется синусовый ритм с ЧСС 34 в мин. АВ-блокада 2 степени мобитц 2 с проведением 2:1. На ритмограмме зарегистрирован эпизод АВ-блокады 3 степени около 6 секунд.
Эхокардиография
Полость левого желудочка: 5,3 см (N до 5,5 см). Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 1,1 см; задняя стенка 1,1 см. Масса миокарда левого желудочка 149 г. Глобальная сократимость функции левого желудочка сохранена, фракция выброса = 57 % (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет.
Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,0. +
Полость правого желудочка: 1,3. Толщина свободной стенки правого желудочка: 0,4 (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. +
Объем левого предсердия 61 мл (не увеличен). Объем правого предсердия 37 мл.
Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%.
Митральный клапан: не изменен, регургитация 1 степени. Аортальный клапан: регургитация 0-I степени. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: скорость кровотока 74 см/с. Ствол легочной артерии 2,5 см. Систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей.
Жидкости в полости перикарда нет.
Заключение: Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Митральная регургитация 1 степени, аортальная регургитация 0-1 степени.
