Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 858
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 39 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение.
Жалобы
На головную боль преимущественно в теменно-затылочной области, сопровождающуюся повышением АД, максимально до 170/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
С 36 лет отмечает повышение цифр АД максимально до 170/100 мм рт. ст. преимущественно на фоне психоэмоционального перенапряжения, что сопровождается головной болью преимущественно локализованной в теменно-затылочной области. По месту жительства проводилось дуплексное сканирование почечных артерий, данных за наличие стенозов почечных артерий не получено. По месту жительства назначалась терапия моксонидином 0,4 мг в сутки, без эффекта.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно полу и возрасту;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессия: бухгалтер;
* аллергические реакции на пенициллин - крапивница;
* беременностей- 1, роды-1;
* семейный анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное, стабильное, обусловлено вышеописанными жалобами. Сознание ясное. Состояние психики не изменено. Положение активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 160 см. Вес 80 кг. ИМТ 31 кг/м2. Температура тела 36,7˚С. Кожный покров нормальной окраски, нормальной влажности, чистые. Дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 66 ударов в минуту. Шумы сердца не выслушиваются. Артериальное давление на правой верхней конечности: 170/100 мм рт. ст., артериальное давление на левой верхней конечности: 170/100 мм рт. ст. Осмотр живота: обычной формы, увеличен за счет чрезмерно развитой подкожно жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык влажный, чистый. Печень не выступает из-под края реберной дуги, при пальпации край мягкий, безболезненный. Стул: 1 раз в день, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Сознание ясное. Доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Менингеальных знаков нет. Речь не нарушена. Память не снижена.
Прозрачность: полная
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: рН=5,5
Удельный вес 1020
Белок – 0,06 г/л
Лейкоциты: 1-2 в п/зрения
Эритроциты – отсутствуют
Соли: оксалаты
Бактерии: в небольшом количестве
Тест на нитриты: отрицательный
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Тропонины крови
^a| Показатель a| Результат a| Референсные значения
a| Тропонин I a| 0,18 нг/мл a| 0,00-0,29
|====
Результаты инструментальных обследований
Электрокардиография
Электрокардиография
{nbsp}
*Заключение:* Ритм: синусовый, правильный, ЧСС 62 в минуту, горизонтальное положение ЭОС. PQ 0, 16 сек, QRS 0,08 сек, QT 0,36 сек, QTc 0,42 сек. Индекс Соколова-Лайона SV1{plus}RV5-6=40 мм. Корнельский показатель (RAVL{plus}SV3) = 21 мм.
ЭХО-КГ
ЛП 4,0 см, ЛП из апикального доступа 4,0х5,2 см, КДР 4,8 см, КСР 3,0 см, ТМЖП 1,2 см, ТЗСЛЖ 1,1 см, масса миокарда ЛЖ 180 г, ФВ 66%, зоны нарушения локальной сократимости не выявлены, СДЛА 22 мм рт. ст. Митральная регургитация 1-й степени. Трикуспидальная регургитация 1-й степени.
*Заключение:* Гипертрофия миокарда левого желудочка. Сократительная функция не нарушена. Зон асинергии и гипокинезии нет
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и УЗДГ почечных артерий.
Ультразвуковых признаков структурных изменений не выявлено.
Правая почка 103х56 мм, толщина паренхимы 15-20 мм. Левая почка 103х52 мм, толщина паренхимы 15-20 мм. Данных за наличие гемодинамически значимых стенозов почечных артерий не выявлено.
Результаты обследования
Содержание свободных метанефринов в плазме крови и фракционированных метанефринов в суточной моче
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты).
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации; исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови, мочевой кислоты. Раздел 2, подраздел 2.3.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_arereg[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_8kr86a[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_qd7meu[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_5gtts2[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_ok5oug[(5)]
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально). +
Раздел 2, подраздел 2.3
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиографии
эхокардиографии (ЭХО-КГ)
ультразвукового исследования почек
Обоснование
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_62g9cf[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
содержание свободных метанефринов в плазме крови и фракционированных метанефринов в суточной моче
Обоснование
1.2.В качестве метода первичной диагностики ФХЦ/ПГ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению феохромоцитомы параганглиомы Общественной организации "Российская ассоциация эндокринологов". 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015[Клинические рекомендации по диагностике и лечению феохромоцитомы параганглиомы Общественной организации "Российская ассоциация эндокринологов". 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/#paragraph_m82jo[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертоническая болезнь
Обоснование
Диагностика АГ включает следующие этапы:
* выяснение жалоб и сбор анамнеза;
* повторные измерения АД;
* объективное обследование;
* лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);
* исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости;
* оценка общего сердечно-сосудистого риска.
* Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1–3-й степени.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_1_Критерии_установления_диагноза[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II
Обоснование
Согласно классификации уровней АД у лиц старше 18 лет, повышение цифр САД до 170 и ДАД 100 мм рт. ст., соответствуют 2 степени. Раздел 1, подраздел 1.5.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокий
Обоснование
Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
30
Обоснование
Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2; окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения СС риска.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_b9qf28[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
замены моксонидина блокатором РААС
Обоснование
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#app_b2[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_r0arg1[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амлодипин
Обоснование
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#app_b2[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_r0arg1[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метилдопы
Обоснование
Беременным женщинам с АГ в качестве АГТ с целью контроля уровня АД рекомендуется назначение лекарственных препаратов с замедленным высвобождением лекарственного вещества (метилдопа {asterisk}{asterisk} )
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_g9ush7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спиронолактона
Обоснование
Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано добавление к проводимой терапии спиронолактона {asterisk}{asterisk} в дозах 25-50 мг/сут для достижения целевого уровня АД.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_rk5q01[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертоническая болезнь
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
