Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 42 лет.
Жалобы
на
* изжогу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении,
* отрыжку кислым содержимым,
* дискомфорт за грудиной, особенно после приёма пищи, усиливающийся при наклонах и в горизонтальном положении,
Анамнез заболевания
* Более 15 лет беспокоит изжога и отрыжка кислым содержимым.
* К врачу не обращалась, самостоятельно использовала антацидные препараты.
* В течение последних 4 месяцев изжога приобрела постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания, операции: ОРВИ, аппендэктомия.
* Хронические заболевания: дискинезия желчевыводящих путей, бронхиальная астма легкого интермиттирующего течения
* Беременности – 2, роды – 1.
* Наследственность не отягощена. Аллергия на цветение трав
* Вредные привычки - нет
* Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 162 см, масса тела – 81 кг, индекс массы тела – 30,8 кг/м2, температура тела – 36,8°C. . Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^5s,^.^4"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л
|4,2
|м.{nbsp}4,4-5,0
ж.{nbsp}3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л
|128
|м.{nbsp}130-160
ж.{nbsp}120-140
|Гематокрит (HCT),%
|32
|м.{nbsp}39-49
ж.{nbsp}35-45
|Цветовой показатель (ЦП)
|0,91
|0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)
|88
|80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)
|29
|26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл
|33,2
|32,0-37,0
|Ретикулоциты (RET), ‰
|10
|2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
|210
|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
|7,6
|4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|4
|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|58
|47-72
|Эозинофилы, %
|2
|1-5
|Базофилы, %
|0
|0-1
|Лимфоциты, %
|34
|19-37
|Моноциты, %
|2
|2-10
|СОЭ, мм/ч
|15
|м.{nbsp}2-10
ж.{nbsp}2-15
|====
Анализ крови на печеночные ферменты
Аланинаминотрансфераза 36 10-40 Ед/л
Аспартатаминотрансфераза 34 15-40 Ед/л
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Аппарат свободно введен в пищевод. На слизистой оболочке дистального отдела пищевода определяются единичные эрозии до 5 мм в диаметре. +
В просвете желудка незначительное количество слизи. Перистальтика равномерная. Кардиальный отдел желудка: слизистая оболочка розовая, кардия смыкается полностью. +
Складки по большой кривизне желудка и в теле желудка не изменены, слизистая оболочка розовая, гладкая. Угол желудка дифференцируется, слизистая оболочка розовая, гладкая. В антральном отделе слизистая в норме. Привратник сомкнут, проходим аппаратом. +
Луковица двенадцатиперстной кишки округлая, в просвете ее содержимого нет. Слизистая оболочка луковицы и постбульбарных отделов без патологии. Зона большого дуоденального соска не изменена.
