Пульмонология - кейс 132

Правильный ответ:

• D-димера

Обоснование

Уровень D -димера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА… Низкое значение D-димера с высокой степенью вероятности (85-97%) исключает ТЭЛА… Таким образом, определение D-димера служит скрининговым методом для исключения диагноза ТЭЛА… Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_7t39hj#paragraph_7t39hj[(1)]

Правильный ответ:

• вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких (В/П- сцинтиграфию легких)
• компьютерную спиральную томографию с контрастированием легочных артерий (ангио КТ)

Обоснование

Для ТЭЛА характерны треугольная форма перфузионного дефекта и соответствие его анатомическим структурам - сегментам или долям легкого; нередко встречают множественные или двусторонние дефекты (рис. 19-3). Следует подчеркнуть, что высокой диагностической ценностью обладает наличие дефектов перфузии при отсутствии нарушений вентиляции, поэтому желательно выполнять вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_a9c2h2#paragraph_a9c2h2[(1)]

МСКТ с контрастированием легочных артерий является одним из ключевых методов лучевой диагностики ТЭЛА (А, 1+). Метод позволяет достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения, который оценивается в баллах по Миллеру (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — 16 баллов и менее, крупных ветвей — 17 баллов и более; при индексе Миллера, равном или превышающем 27 баллов, — безотлагательное устранение обструкции легочных артерий). При отсутствии характерных изменений при МСКТ ТЭЛА может быть полностью исключена. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=list_item_7p63td#list_item_7p63td[(1)]

Правильный ответ:

• ТЭЛА с инфаркт пневмонией в верхней доле левого легкого

Обоснование

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) — окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких. Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вены (90%); крайне редко — правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=paragraph_7mja9b#paragraph_7mja9b[(1)] У больного множественные ФР развития ТЭЛА: возраст >65 лет, кровохарканье, тахикардия. Модифицированный индекс Geneva для оценки вероятности ТЭЛА по клиническим данным: Имеется повышение уровня d-димера, типичное для ТЭЛА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=list_item_g7bts9#list_item_g7bts9[(2)] Характерные изменения на КТ ОГК с контрастом (треугольные дефекты перфузии) Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=list_item_he36hg#list_item_he36hg[(1)] и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии (односторонний треугольный дефект перфузии) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_912dfc#paragraph_912dfc[(2)] На основании указанных данных может быть установлен диагноз ТЭЛА.

Правильный ответ:

• ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Обоснование

К диагностически ценным методам ультразвуковой диагностики относится также ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, позволяющее визуализировать тромботические массы в просвете крупных венозных коллекторов Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=paragraph_6ort14#paragraph_6ort14[(1)]

Правильный ответ:

• гепарин

Обоснование

Гепарин служит стандартом для лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА. Начинать терапию необходимо с болюсного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг, переходя затем к постоянной внутривенной инфузии в дозе 18 ЕД/ (кг×ч) Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_n813n8#paragraph_n813n8[(1)]

Правильный ответ:

• АЧТВ

Обоснование

Гепарин служит стандартом для лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА. Начинать терапию необходимо с болюсного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг, переходя затем к постоянной внутривенной инфузии в дозе 18 ЕД/ (кг×ч), титруя дозу таким образом, чтобы АЧТВ удлинилось до 60-80 с. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_n813n8#paragraph_n813n8[(1)]

Правильный ответ:

• низкомолекулярному гепарину

Обоснование

Гепарин служит стандартом для лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА. Начинать терапию необходимо с болюсного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг, переходя затем к постоянной внутривенной инфузии в дозе 18 ЕД/ (кг×ч) Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_n813n8#paragraph_n813n8[(1)] Нефракционированный гепарин натрия предпочтительнее других антикоагулянтов в случаях сниженных функций почек (клиренс креатинина <30 мл/мин), повышенного риска кровотечений, для пациентов высокого риска с гипотензией, пациентов с избыточной или недостаточной массой тела и пожилых. В остальных случаях можно начинать антикоагулянтную терапию с подкожного введения эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг массы тела или фондапаринукса натрия в дозе 5 мг при массе тела менее 50 кг, 7,5 мг — при массе тела 50–100 кг и 10 мг — при массе тела выше 100 кг (А, 1++). АЧТВ следует поддерживать в пределах 1,5–2,5 верхней границы нормы (ВГН). Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=list_item_kk0q1f#list_item_kk0q1f[(1)]

Правильный ответ:

• пероральный прием лечебной дозы антикоагулянта (варфарин, прадакса, ксарелто, эликвис)

Обоснование

После установления точного диагноза ТЭЛА и начала терапии парентеральными антикоагулянтами у пациентов с гемодинамически стабильной немассивной ТЭЛА можно сразу же начинать терапию пероральными антикоагулянтами Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_o1qgur#paragraph_o1qgur[(1)]

Правильный ответ:

• МНО

Обоснование

Для контроля терапии пероральными антикоагулянтами следует пользоваться именно МНО, Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_o1qgur#paragraph_o1qgur[(1)]

Правильный ответ:

• цефалоспорины

Обоснование

Антибактериальные препараты имеют особое значение при инфаркте легкого. Предпочтительна группа цефалоспоринов. Актуальные вопросы кардиологии / под ред. Якушина С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 496 с. - ISBN 978-5-9704-5218-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452189/?anchor=paragraph_bf2b3f#paragraph_bf2b3f[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Тромболизис - признанный метод лечения массивной ТЭЛА. У гемодинамически нестабильных больных его следует начинать в более ранние сроки, даже на фоне проведения реанимационных мероприятий Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_9jv0qa#paragraph_9jv0qa[(1)] Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 48 ч от момента эмболизации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО), 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_7mnvcg[(1)]

Правильный ответ:

• геморрагический инсульт в анамнезе

Обоснование

Противопоказания к тромболитической терапии. Абсолютные: * геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе; * ишемический инсульт в предшествующие 6 мес; * повреждение или новообразование центральной нервной системы; * крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед; * операция в предшествующие 10—14 дней; * желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц; * известный риск кровотечения Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=list_item_ciunee#list_item_ciunee[(1)]