На прием к радиотерапевту обратились родители ребенка 5-ти лет для определения дальнейшей тактики после комбинированного лечения нейробластомы правого надпочечника.
Жалобы
на
* наличие участков гиперемии и шелушения кожных покровов в периоральной области на фоне проводимой терапии.
Анамнез заболевания
В дебюте заболевания отмечалось повышение температуры тела до фебрильных значений, увеличение шейных, надключичных лимфатических узлов. На фоне антибактериальной терапии без динамики. В связи с подозрением на лимфопролиферативное заболевание (лимфаденопатия, гепатомегалия) выполнена костно-мозговая пункция: бласты 0,8%, скопления клеток крупных и средних размеров с грубым хроматином, вакуолизированы. Для верификации диагноза проведена биопсия надключичного лимфатического узла слева.
Гистологическое заключение: низкодифференцированная нейробластома.
Проведено комплексное обследование:
КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости. В мягких тканях шеи слева с переходом на заднее средостение отек и свободный воздух, определяется патологическое образование размером 51х41х46 мм. В мягких тканях шеи патологические увеличенные лимфатические узлы размером до 12 мм. В заднем средостении патологический лимфатический узел размером 21х18 мм. В проекции правого надпочечника определяется массивное мягкотканное образование с четкими, ровными контурами, размером до 65х61х68 мм. Интимно прилегая к образованию (не исключена взаимосвязь), отмечается конгломерат патологически измененных частично кальцинированных лимфатических узлов в возможной опухолевой тканью, размером не менее 40х78х98 мм.
На основании комплексного обследования (сцинтиграфия с Технецием, МРТ ОБП и т.д.) ребенку установлен диагноз «Нейробластома правого надпочечника» и начата специфическая терапия в рамках группы риска и стадии заболевания в соответствии с протоколом NB-2004.
После 4 курсов терапии проведен аферез периферических стволовых клеток.
После 6 курсов терапии выполнен хирургический этап терапии - срединная лапаротомия, туморадреналэктомия.
Результаты сцинтиграфии с МЙБГ: на ОФЭКТ/КТ изображениях определяется патологическое накопление МЙБГ в измененных л/у забрюшинного пространства, расположенных паравертебрально справа на уровне тел L1-L3 позвонков.
*Заключение:* на момент исследования сохраняется патологическое накопление МЙБГ в измененных л/у забрюшинного пространства (расположенных паравертебрально справа на уровне тел L1-L3 позвонков), что свидетельствует о наличии активной специфической ткани нейрогенной природы.
КТ органов брюшной полости: в ложе удаленного надпочечника определяется локальный участок уплотнения однородной структуры без признаков накопления контрастного препарата постоперационного характера. Межаортокавально, от уровня правой почечной ножки до уровня бифуркации аорты, сохраняется конгломерат увеличенных патологически измененных лимфатических узлов (остаточная опухоль?), размерами 11х25х88 мм (V=12,6 мл). Слева, визуализируются отдельно расположенные патологически измененные парааортальные лимфатические узлы прежними размерами 6х10 мм.
С учетом стадии заболевания и группы риска проведена высокодозная ПХТ с последующей ауто-ТГСК.
Анамнез жизни
* Ребенок от 2 беременности, 2 самостоятельных родов, досрочное родоразрешение ввиду предлежания плаценты. Вес при рождении 3200 г. Рост 52 см. Закричал сразу. К груди приложен сразу. БЦЖ, гепатит В - проведено в роддоме. Естественное вскармливание до 1 года. Профилактические прививки: по Национальному календарю до болезни.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ.
* Наследственность: не отягощена.
Объективный статус
Состояние ребенка тяжелое по основному состоянию, стабильное, не лихорадит.
Сознание: ясное.
Самочувствие: выраженно не страдает. Тошноты и рвоты нет.
Кожные покровы: бледные, с проявлениями токсидермии в периоральной области. Геморрагического синдрома нет.
Ротоглотка без признаков воспаления.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Органы дыхания: носовое дыхание свободное, отделяемого нет, в легких дыхание пуэрильное, проводится по всем полям равномерно, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные
Пищеварительная система: живот при пальпации мягкий, безболезненный, послеоперационный рубец на передней брюшной стенке состоятельный, без признаков воспаления.
Мочевыводящая система: мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система: очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики на момент осмотра нет.
Носитель имплантируемой порт-системы.
Результаты обследования
Цитогенетическое исследование ткани опухоли
Обнаружена делеция 1p, делеция 11q23, NMYC-gain.
Трепанобиопсия костного мозга
*Микроскопическое описание:* в доставленном материале определяется два трепанобиоптата в диагностическом количестве. Межбалочные пространства заполнены нормоклеточной миелоидной тканью. При ИГХ-исследовании в обоих трепанах обнаружены единичные, диффузно разбросанные клетки позитивные, к антителам. Chromogranin A, Synaptophysin.
*Заключение:*
метастазы нейробластомы в костный мозг. +
HnE: 2 +
IHC: Chromogranin A, Syn. nov.
Исследование популяций иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM
IgA 1,41 г/л, IgG 13,9 г/л, IgM 1,33 г/л.
Кортизол сыворотки
13 мкг/дл.
Результаты обследования
Сцинтиграфия с МЙБГ
Сцинтиграфия с МЙБГ
На полученных сцинтиграммах всего тела определяются множественные очаги патологического накопления МЙБГ различных размеров и интенсивности в проекции брюшной полости и забрюшинного пространства (вероятнее всего, соответствуют накоплению в первичном образовании и пораженных л/у), надключичной области слева, грудного отдела позвоночника, таза, верхних и нижних конечностей. В других исследованных отделах определяется физиологически повышенное накопление радиофармпрепарата в проекции слюнных желез, полости носа, в пределах проекции миокарда, печени, кишечника и мочевого пузыря.
*Заключение:* на момент исследования определяются множественные очаги патологического накопления МЙБГ, что свидетельствует о наличии активной специфической ткани нейрогенной природы.
МРТ головного мозга с контрастированием
МРТ головного мозга с контрастированием
На серии МР изображений головного мозга патологических объемных образований, очагов патологического накопления контрастного вещества в веществе больших полушарий мозга, ствола и мозжечка не выявлено. Зон патологического повышения сигнала на диффузионных изображениях, характерного для «свежей» ишемии, в веществе мозга не выявлено. Определяются множественные в области базальных ядер и гиппокампов, немногочисленные в белом веществе полушарий мозга расширения периваскулярных пространств диаметром до 2-3 мм. Срединные структуры не смещены. Желудочковая система не деформирована, существенно не расширена. Конвекситальные оболочечные пространства, борозды коры мозжечка, полушарий мозга не расширены, очагов патологического накопления контрастного вещества в их проекции не выявлено. В области турецкого седла мягкотканных дополнительных образований не выявлено. Миндалины мозжечка существенно не выступают за линию Чемберлена. Нарушена пневматизация околоносовых пазух.
*Заключение:* признаков объемного или очагового поражения головного мозга не выявлено.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трепанобиопсия костного мозга
цитогенетическое исследование ткани опухоли
Обоснование
Исследование костного мозга - является обязательным для всех пациентов с нейробластомой. Поражение костного мозга при нейробластоме является очаговым. В связи с этим пункция костного мозга из одной точки не является приемлемой. Требуется выполнение костномозговых пункций как минимум из 4 различных точек. Если аспираты получились не репрезентативными, могут быть выполнены 2 аспирата и 2 трепанобиопсии или 4 трепанобиопсии. Целесообразно в случае выполнения пункции костного мозга приготавливать по 10 стекол из каждой точки. Таким образом, при выполнении пункции костного мозга из 4 точек общее число стекол составит 40.
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Оценка молекулярно-генетических маркеров является обязательным диагностическим тестом у пациентов с НБ. Обычно принадлежность к группе риска определяется по присутствию MYCN, делеции и дисбаланса 1р или потере гетерозиготности по локусу 1р. Отсутствие MYCN-амплификации, делеции или дисбаланса 1р, гетерозиготность по локусу 1р являются критериями «нормального» риска. Для терапевтической стратификации статусы онкогена MYCN и дистальной части хромосомы 1р (1р36) должны быть оценены с использованием 2 различных методик (FISH и Southern blot или FISH и полимеразной цепной реакции). Критерии статуса MYCN, 1p по данным FISH. Амплификация гена MYCN определяется при 4-кратном увеличении и более числа копий гена MYCN в сравнении с числом хромосом 2 (контрольный регион для определения количества хромосом 2 – центромера хромосомы 2). Понятие «гейн MYCN» (Gain MYCN – наличие дополнительных копий) определяется при соотношении числа копий гена MYCN к контрольному региону хромосомы 2 от 1,5 до 4. Делеция региона 1p определяется при наличии одного сигнала от соответствующего региона 1p36 в 33 % исследуемых ядер и более. Имбаланс по региону 1p определялся при преобладании сигналов от контрольного региона 1(q25) над количеством сигналов от региона 1(p36).
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МРТ головного мозга с контрастированием
сцинтиграфия с МЙБГ
Обоснование
Для всех пациентов с 4-й стадией заболевания, не взирая на результаты сцинтиграфии с МЙБГ, необходима МРТ головного мозга для подтверждения или исключения интракраниального и интраорбитального поражения.
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Около 85% нейробластом накапливают 123I-МЙБГ. Его накопление является специфичным при нейробластоме, ганглионевроме и феохромоцитоме. Поэтому сцинтиграфия с 123I-МЙБГ является важным инструментом при инициальной диагностике и наблюдении при нейробластоме. До сцинтиграфии с 123I-МЙБГ проводится блокада щитовидной железы препаратами йода. В соответствии с требованиями Европейской ассоциации по ядерной медицине для исследования рекомендована минимальная доза 123IМЙБГ 80 MBq. Исследование должно быть выполнено через 24 ч после инъекции 123IМЙБГ. В случае спорного результата дополнительное исследование может быть выполнено через 48 ч. Мочевой пузырь должен быть опорожнен до выполнения каждого сканирования, что позволит точно интерпретировать состояние тазовых органов, особенно при тазовом расположении первичной опухоли. Поскольку опухолевая ткань может быть локализована рядом с органами с физиологическим накоплением препарата (например, печень, сердце, мочевой пузырь, кишечник и слюнные железы), рекомендовано рутинное выполнение ОФЭКТ.
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нейробластома правого надпочечника, 4 стадия по INSS (поражение костного мозга, надключичных лимфатических узлов слева, внутригрудных, внутрибрюшных лимфатических узлов), М стадия по INRGSS. MYCN - gain, делеция 1p, делеция 11q23. Группа высокого риска. Биопсия надключичных лимфоузлов слева. ПХТ по протоколу NB-2004. Хирургическое лечение: туморадреналэктомия. Ауто-ТГСК
Обоснование
Терапия пациентов с НБ основывается на их разделении на группы риска в зависимости от сочетания прогностических факторов, таких как возраст на момент постановки диагноза, стадия заболевания, молекулярно-генетические характеристики опухоли, включающие статус гена MYCN и делецию 1р. Оценка распространенности процесса проводилась в рамках INSS. Необходимо отметить, что INSS является постхирургической системой оценки стадии.
Стадия заболевания при первично-множественных опухолях (например, двухстороннее поражение надпочечников) оценивается по наиболее пораженной стороне и обозначается буквой М (например, 3М).
В рамках настоящих рекомендаций по лечению НБ используются критерии для стратификации пациентов на группы риска Немецкой группы по лечению данного заболевания (протокол NB2004). В рамках данного подхода стратификационные критерии включают возраст на момент постановки диагноза (дети первого года жизни и дети старше 1 года), стадию опухолевого процесса по Международной системе оценки стадии по нейробластоме (International Neuroblastoma Staging System – INSS), статус гена MYCN (наличие или отсутствие амплификации) и статус локуса 1р (наличие или отсутствие аберраций). В зависимости от сочетания прогностических факторов пациентов делят на 3 группы: наблюдения, промежуточного и высокого риска.
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дифференцировочной терапии 13-цис-ретиноевой кислотой и локальной лучевой терапии.
Обоснование
После приживления трансплантата планируется начало дифференцировочной терапии 13-цис-ретиноевой кислотой. Дистанционная лучевая терапия рекомендована пациентам с метаболически активной остаточной опухолью после 6 курсов индукционной химиотерапии и хирургического вмешательства перед этапом ауто-ТГСК.
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
очагов патологического накопления МЙБГ в остаточной опухоли забрюшинного пространства после индукционной терапии и хирургического удаления опухоли
Обоснование
Дистанционная лучевая терапия рекомендована пациентам с метаболически активной остаточной опухолью после 6 курсов индукционной химиотерапии и хирургического вмешательства перед этапом ауто-ТГСК. Метаболически активная остаточная опухоль определяется как: остаточная опухоль, накапливающая радиофармпрепарат при проведении сцинтиграфии с МЙБГ (при условии инициально МЙБГ-позитивной опухоли).
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
остаточную опухоль забрюшинного пространства + 1-2 см с учетом анатомических барьеров
Обоснование
Клинический объем опухоли включает в себя метаболически активную остаточная опухоль. Для его уточнения предпочтительно совмещение разметочных КТ-грамм и МРТ- изображений, проведенных с диагностической целью перед планированием лечения с учетом анатомических барьеров распространения опухоли.
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
СОД 36-40 Гр
Обоснование
Суммарная очаговая доза (СОД) составляет 36-40 Гр при классическом фракционировании в режиме классического фракционирования в РОД 1,5-1,8 Гр.
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
после первого курса дифференцировочной терапии. Минимальный интервал от момента приема 13-цис-ретиноевой кислоты до начала лучевой терапии составляет 7 дней. Дифференцировочная терапия возобновляется через 7–10 дней после завершения курса лучевой терапии
Обоснование
С учетом необходимости начала терапии 13-цис-ретиноевой кислотой на {plus}30-е сутки после ауто-ТГСК и возможности усиления лучевых реакций нафоне одновременного проведения лучевой терапии и приема 13-цис-ретиноевой кислоты лучевая терапия проводится после первого курса дифференцировочной терапии. Минимальный интервал от момента приема 13-цис-ретиноевой кислоты до начала лучевой терапии составляет 7 дней. Дифференцировочная терапия возобновляется через 7–10 дней после завершения курса лучевой терапии.
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
15
Обоснование
При планировании должны учитываться предельно допустимые дозы облучения для окружающих критических органов. Почки: Dmean < 15 Гр (V20 < 32%), при нефрэктомии Dmean < 10-12 Гр на единственную почку (V10<25-30%).
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
20
Обоснование
При планировании должны учитываться предельно допустимые дозы облучения для окружающих критических органов. Печень: V20< 50%
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
облучать симметрично (допустимая минимальная доза в облучаемом позвонке 80% от предписанной)
Обоснование
Кости: при включении позвоночника в PTV, его следует облучать симметрично во избежание сколиоза (допустимая минимальная доза в облучаемом позвонке 80% от предписанной).
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тошнота, рвота, диарея, изменение показателей крови
Обоснование
Острые лучевые осложнения возникают во время облучения и в первые 90 дней после его окончания. Эти эффекты специфичны для облучаемых тканей и обычно хорошо переносятся пациентами. Однако иногда они могут быть достаточно серьезными, требовать дополнительной медикаментозной коррекции и перерыва в лечении. Острые эффекты большей частью являются временными и не вызывают стойкого ухудшения состояния тканей и органов.
Наиболее часто возникают тошнота, рвота, диарея, изменения показателей крови. Степень выраженности во многом зависит от объема облучения, локализации остаточной опухоли, возраста пациента. Большинство из них купируется назначением адекватной симптоматической терапии.
http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf
Показать разбор решения
Диагноз
Нейробластома правого надпочечника, 4 стадия по INSS (поражение костного мозга, надключичных лимфатических узлов слева, внутригрудных, внутрибрюшных лимфатических узлов), М стадия по INRGSS. MYCN - gain, делеция 1p, делеция 11q23. Группа высокого риска. Биопсия надключичных лимфоузлов слева. ПХТ по протоколу NB-2004. Хирургическое лечение: туморадреналэктомия. Ауто-ТГСК
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
