Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 63 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
• на головную боль на фоне повышения артериального давления до 160-170/90-95 мм рт.ст., купирующуюся после приема 10-20 мг нифедипина,
• на ночной храп, дневную сонливость.
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления отмечает около 5 лет. Самостоятельно ситуационно принимал нифедипин, каптоприл с положительным эффектом. Настоящее ухудшение состояния – около месяца, когда необходимость приема указанных препаратов стала ежедневной, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания- язвенная болезнь желудка вне обострения;
* перенесенные операции отрицает;
* вредные привычки (курение, употребление алкоголя или наркотических веществ) отрицает;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* отец страдает гипертонической болезнью с 45 лет, мать умерла (причина неизвестна).
Объективный статус
Рост: 172 см, вес: 113,2 кг. Индекс массы тела: 38 кг\м2
НАРУЖНЫЙ ОСМОТР: Состояние пациента: средней тяжести. Температура: 36,5. Кожные покровы: цвет – обычный. Слизистые оболочки: бледно-розовые. Зев: не гиперемирован. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно. Лимфоузлы: не пальпируются. Костно-суставная система, мышечная система: без патологии. Щитовидная железа: пальпаторно не увеличена. Отеки: нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание через нос: свободное. Частота дыхательных движений: 17 в мин. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно. Пальпация грудной клетки: безболезненна. Голосовое дрожание: не изменено. Перкуторный звук над легочными полями: ясный легочный. Аускультация легких - дыхание: проводится во все отделы, везикулярное. Хрипов нет. Шума трения плевры нет.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Область сердца визуально: не изменена. Сердечный толчок: не определяется. Верхушечный толчок: не определяется. Тоны сердца: приглушены. Шумы над магистральными артериями: не выслушиваются. Ритм: правильный. Частота сердечных сокращений: 80, пульс: 80. Артериальное давление (мм.рт.ст.): на правой руке: 155 / 95 на левой руке: 150 / 90 Пульсация периферических сосудов: хорошая.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Аппетит: хороший. Язык: влажный, не обложен. Зубы: санированы. Акт глотания по пищеводу: безболезненный. Живот при пальпации: мягкий. Безболезненный, во всех отделах. Асцита нет. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание: свободное. Почки: не пальпируются. Дизурии нет.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Память: снижена. Сознание: ясное. Сон: не нарушен. Оценка своего состояния адекватная. Грубых нарушений со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов не выявлено.
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 70 уд. в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Ротация сердца левым желудочком назад.
Эхокардиография
Аорта: уплотнена, не расширена аорта корень = 3,2 см (N=2.0-3.7 см); восходящий отдел = 3,7 см (N=2.1-3.7 см);
Левое предсердие: не увеличено 3,8 см (N=2.7-3.8см - жен, N=3.0-4.0см - муж); объем левого предсердия 52 мл (N до 52 мл -жен, до 58 мл - муж); (индекс объема левого предсердия = 22.4 мл/м2 (N до 34 мл/м2)).
Полость левого желудочка: не расширена конечно-диастолический размер = 5,0 см (N=3.8-5.3см - жен, N=4.2-5.8см - муж); конечно-систолический размер = 3,2 см (N=2.2-3.5см - жен, N=2.5-4.0см - муж);
Сократительная функция миокарда левого желудочка: удовлетворительная фракция выброса - 60 % (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж); фракция укорочения > 36 % (N 27-45% - жен, 25-43% - муж);
Нарушение локальной сократимости: нет четких Межжелудочковая перегородка: не утолщена толщина межжелудочковой перегородки = 1,0 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж);
Задняя стенка левого желудочка: не утолщена толщина задней стенки левого желудочка = 1,0 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж), масса миокарда левого желудочка (по ASE) = 182 г [N до 162г(ж), до 224г(м)], индекс массы миокарда левого желудочка (по ASE)= 78.4 г/м2 [N до 95г/м2(ж), до 115г/м2(м)].
Аортальный клапан: створки не уплотнены Амплитуда раскрытия: нормальная Митральный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть Легочный клапан: створки не уплотнены
Правое предсердие: не расширено S правого предсердия = 15 cм2 (N 2)
Правый желудочек: не расширен переднезадний размер = 2,8 см (N до 2,9 см);
Легочная артерия: не расширена
Нижняя полая вена: не расширена коллабирует >50% Признаки легочной гипертензии: измерение систолического давления в легочной артерии затруднено из-за слабо выраженной струи трикуспидальной регургитации. Признаки обструкции выходного тракта левого желудочка: нет
Допплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: не выявлены Признаки недостаточности клапанов: митрального 1 ст. трикуспидального 1 ст. легочного 1 ст. Признаки стеноза клапана: нет Трансмитральный поток: замедленная релаксация Диастолическая функция миокарда левого желудочка: нарушена
*Заключение:* Аорта уплотнена. Камеры сердца не увеличены, стенки не утолщены. Четких зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Глобальная сократимость левого желудочка удовлетворительная. Нарушение диастолической функции левого желудочка (по 1 типу). Гемодинамически незначимые клапанные регургитации.
Ультразвуковое исследование почек
ПРАВАЯ ПОЧКА: Положение – несколько ротирована. Форма - обычная бобовидная Контуры неровные, четкие. Размеры: в пределах нормы
Подвижность: сохранена. Паренхима: диффузно однородная, средней эхогенности, толщина в пределах нормы ( в среднем сегменте 12-20мм, в области полюсов 20-25мм), кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена.Чашечно-лоханочная система: не расширена, не деформирована. Стенки чашечно-лоханочной системы уплотнены. Дополнительные структуры: не определяются Мочеточник: не визуализируется.
ЛЕВАЯ ПОЧКА: Положение – обычное Форма - обычная бобовидная Контуры неровные, четкие. Размеры: в пределах нормы
Подвижность: сохранена. Паренхима: диффузно однородная, средней эхогенности, толщина в пределах нормы (в среднем сегменте 12-20мм, в области полюсов 20-25мм), кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена. Чашечно-лоханочная система: несколько расширена, не деформирована. Стенки чашечно-лоханочной системы уплотнены. Дополнительные структуры: не определяются. Мочеточник: не визуализируется
*Заключение:* клинически значимой патологии не выявлено.
Суточное мониторирование электрокардиограммы
Электрокардиограмму регистрировали на протяжении 23 ч. 31 мин. с началом в 10:07 (1-е сутки) с окончанием в 09:38 (2-е сутки). Всего зарегистрировано 89930 комплексов QRS из которых 19493 отнесены к артефактам. Исключая артефакты электрокардиограмма проанализирована в течение 16 ч 51 мин. Основной ритм синусовый. Средняя частота сердечных сокращений 65 в мин, максимальная частота сердечных сокращений 104 в мин (в 10:28, 1-е сутки), минимальная частота сердечных сокращений 42 в мин (в 05:15, 2-е сутки). Нормальных комплексов QRS - 70413, аберрантных - 0.
Уровень сегментат ST определяли на расстоянии 80 мсек от точки j. Эпизодов депрессии сегмента ST более (-1.0)мм. не обнаружено. Эпизодов элевации сегмента ST более (1.0)мм. не обнаружено.
Желудочковая эктопическая активность: не зарегистрирована.
Наджелудочковая эктопическая активность: зарегистрирована общим числом комплексов QRS 24 наджелудочковых экстрасистол или, в среднем, 1,4 наджелудочковых экстрасистол/час, что составило 0,02% от общего числа комплексов QRS. Из них нормальных комплексов QRS 24, аберрантных 0. Одиночных наджелудочковых экстрасистол - 24, парных наджелудочковых экстрасистол (куплеты) - 0, пробежек наджелудочковой тахикардии (3 и более наджелудочковых экстрасистол) - 0.
Паузы (RR>2000 мсек или увеличение RR на 40%) - не зарегистрированы.
Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой
Велоэргометрия (Вт) 50, 75, 100, 125 Вт - 2 мин., 150 Вт - 1 мин. 30 с. Частота сердечных сокращений: исх.: 80 уд/мин; макс.: 134 уд/мин; Артериальное давление: исх. : 140 / 100 мм.рт.ст макс. : 234 / 120 мм.рт.ст Критерии прекращения: достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений
Динамика эхокардиографии(1-норма, 2-гипокинез, 3-акинез, 4-дискинез, 5-аневризма): нет Исходно: нет Динамика электрокардиографии: На максимуме нагрузки достоверной динамики сегмента ST не наблюдалось. Исследование затруднено из-за плохого "ультразвукового окна" из парастернального доступа.
*Заключение:* Проба на выявление скрытой коронарной недостаточности отрицательная. Исходно и на максимуме нагрузки по данным эхокардиографии четких зон нарушения локальной сократимости левого желудочка не отмечалось. Толерантность к физической нагрузке высокая. Реакция артериального давления на нагрузку по гипертоническому типу. На максимуме нагрузки пациент предъявлял жалобы на одышку.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Общий анализ крови:
Лейкоциты - 9,2 10*9/л(N:4,8 - 10,8);
Нейтрофилы - 5,2 тыс./мкл(N:1,9 - 8,0);
Процент нейтрофилов - 56,6 %(N:40,0 - 74,0);
Процент лимфоцитов - 32,6 %(N:19,0 - 48,0);
Лимфоциты - 3,0 тыс./мкл(N:0,9 - 5,2);
Процент моноцитов - 6,64 %(N:3,40 - 12,00);
Моноциты - 0,61 тыс./мкл(N:0,20 - 1,00);
Процент эозинофилов - 2,96 %(N:0,00 - 7,00);
Эозинофилы - 0,27 тыс./мкл(N:0,00 - 0,80);
Процент базофилов - 1,19 %(N:0,00 - 1,50);
Базофилы - 0,11 тыс./мкл(N:0,00 - 0,20);
Эритроциты - 5,41 10*12/л(N:4,70 - 6,10);
Гемоглобин - 15,22 г/дл(N:13,00 - 18,00);
Гематокрит - 45,0 %(N:42,0 - 52,0);
Средний объем эритроцита - 83,2 фл(N:80,0 - 94,0);
Среднее содержание гемоглобина - 28,1 пг(N:27,0 - 31,0);
Средняя конц. гемогл.в эритроц - 34 г/дл(N:33 - 37);
Коэфф.анизотропии эритроцитов - 12,1 %(N:11,6 - 14,8);
Тромбоциты - 293 10*9/л(N:130 - 400);
Средний объем тромбоцита - 7,9 фл(N:7,2 - 11,1);
Тромбокрит - 0,23 %(N:0,02 - 1,00); Ширина распред. тромбоцитов по - 21,0 %(N:12,0 - 18,0);
Определение скорости оседания эритроцитов (28.11.2018):
Скорость оседания эритроцитов - 3,0 мм/час(N:0,0 - 20,0);
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови:
Глюкоза - 10,00 ммоль/л(N:3,50 - 5,80);
Калий - 4,2 ммоль/л(N:3,5 - 5,3); Хлор - 103,0 ммоль/л(N:98,0 - 108,0); Натрий - 140,0 ммоль/л(N:138,0 - 153,0);
Креатинин - 82,4 мкмоль/л(N:62,0 - 115,0);
СКФ по MDRD 81 мл/мин/1,73м2
Триглицериды - 1,89 ммоль/л(N:0,50 - 2,30);
Холестерин - 5,62 ммоль/л(N:3,50 - 5,20);
холестерин липопротеидов высокой плотности- 1,17 ммоль/л(N:0,90 - 1,89);
холестерин липопротеидов низкой плотности - 3,59 ммоль/л(N:0,08 - 4,00);
Мочевая кислота 396,1 (N:202,3 - 416,5 мкмоль/л)
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи:
Глюкоза - 0,7 ммоль/л(N:0,0 - 2,8);
Кетоновые тела - 0 отрицательно ммоль/л(N:0 - 1);
Билирубин - 0 отрицательно мкмоль/л(N:);
Уробилиноген - 0 норма мкмоль/л(N:0 - 34);
Лейкоциты - 1 Лей/мкл(N:0 - 20);
Эритроциты неизмененные - 4 Эр/мкл(N:0 - 17);
Удельный вес - 1 015 (N:1 015 - 1 026);
Прозрачность - 0 Полная (N:); Цвет - 0 Светло-желтая (N:);
Кислотность - 6,5 (N:5,0 - 7,0); Белок - 0,05 г/л(N:0,00 - 0,15).
