Терапия - кейс 1063

Правильный ответ:

• электрокардиографию
• эхокардиографию

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ИМпST рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях Комментарий: eсли изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях неинформативны (нет смещений сегмента ST, достаточных для постановки диагноза), а по клиническим данным предполагается наличие ишемии миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V7–V9 и V3R–V4R. При неинформативной ЭКГ у пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКС, продолжающимися или возобновляющимися симптомами для своевременного выявления ишемических изменений на ЭКГ рекомендуется регистрировать повторно (например, с интервалами в 15–30 мин в течение первого часа) или начать мониторирование смещений сегмента ST в 12 отведениях. «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_abh233[(1)]

У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения и определения прогноза рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ), оптимально – выполненная в первые сутки госпитализации. Комментарий: Выполнение ЭхоКГ не должно задерживать транспортировку пациента на КГ. ЭхоКГ необходима для оценки функции и геометрии ЛЖ, а также для распознавания таких осложнений, как тромбоз полости ЛЖ, разрывы сердца, нарушение функции клапанов сердца (в частности, митральная регургитация), ИМ правого желудочка, перикардит. При подозрении на разрыв миокарда (наружный или внутренний) или расслоение восходящего отдела аорты ЭхоКГ рекомендуется выполнить до проведения КГ. Оценка динамики локальной и глобальной функции сердца помогает уточнить эффективность лечения. Кроме того, данные ЭхоКГ, прежде всего ФВ ЛЖ, необходимы для определения прогноза заболевания. «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_supjrd[(1)]

Правильный ответ:

• определение уровня глюкозы, калия, натрия, магния в крови
• определение креатинина сыворотки крови и СКФ
• определение уровня тропонина I или Т
• клинический анализ крови

Обоснование

У всех пациентов с ИМпST для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение содержания электролитов крови (минимально – калия и натрия, оптимально – калия, натрия и магния) с коррекцией и повторной оценкой их уровня при наличии отклонений от нормальных величин. «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_mmbemc[(1)] У всех пациентов с ИМпST для последующих оценки и контроля углеводного обмена рекомендуется определение концентрации глюкозы в крови при поступлении в стационар, скрининг на наличие сахарного диабета, а также частое (не реже 3 раз в сутки) определение уровня глюкозы в крови при известном сахарном диабете или гипергликемии в период госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_1g917i[(2)]

У всех пациентов с подозрением на ИМпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение уровня креатинина в крови при поступлении в стационар с расчетом клиренса креатинина и СКФ «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_dmugnt[(1)]

У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза рекомендуется определение динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно — исследование уровня сердечного тропонина I или Т «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_02pdca[(1)]

У всех пациентов с ИМпST для оценки и контроля риска кровотечений рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также уровней эритроцитов и тромбоцитов при поступлении в стационар. «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_f098ek[(1)]

Правильный ответ:

• в стационаре определять не рекомендуется

Обоснование

Рутинная стратификация риска с помощью шкал у пациентов ИМпST в период госпитализации не рекомендуется (из-за отсутствия доказанно эффективных вмешательств, основанных на результатах стратификации) «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_9f72f1[(1)]

Правильный ответ:

• использовать дополнительные отведения ЭКГ V7-V9 и V3R и V4R

Обоснование

Рекомендуется использовать дополнительные отведения ЭКГ V7–V9 и V3R–V4R у пациентов с ИМпST задней и нижней стенки ЛЖ (для диагностики распространения инфаркта на правый желудочек и базальные отделы левого желудочка) «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_qqa9ht[(1)]

Правильный ответ:

• морфин

Обоснование

Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ИМпST рекомендуется внутривенное введение морфина. «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_87d46l[(1)]

Правильный ответ:

• диазепам

Обоснование

При наличии признаков выраженного беспокойства и возбуждения для их устранения у пациентов с ИМпST рекомендуется назначение транквилизаторов Комментарий: для уменьшения страха обычно достаточно создать спокойную обстановку и ввести наркотический анальгетик. При выраженном возбуждении могут потребоваться транквилизаторы (например, диазепам** в/в 2,5–10 мг). Важное значение для эмоционального комфорта пациента имеют соответствующий стиль поведения персонала, разъяснение диагноза, прогноза и плана лечения. У пациентов с сохраняющимся беспокойством и нарушенным поведением, а также симптомами отмены при никотиновой зависимости, также можно назначить транквилизаторы. При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола** «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_torsk7[(1)]

Правильный ответ:

• чрескожное коронарное вмешательство

Обоснование

Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов <12 часов «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_bl1jep[(1)] Для снижения риска смерти в качестве предпочтительного метода реперфузии при ИМпST в указанный временной промежуток, при соблюдении организационных требований, рекомендуется первичное ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_vucb76[(2)]

Правильный ответ:

• ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля

Обоснование

Для снижения суммарного риска ишемических событий (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, ишемический инсульт), блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов (АТХ -группа - антиагреганты, кроме гепарина) рекомендуется в дополнение к АСК** до начала или во время реперфузионного вмешательства всем пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_d13con[(1)] Комментарий: применение клопидогрела** на догоспитальном этапе не имеет доказательств эффективности и безопасности (в отличие от убедительных доказательств целесообразности его применения, полученных в стационаре). Исключение — пациенты с догоспитальным тромболизисом (клопидогрел** в нагрузочной дозе должен быть применена до начала или во время введения тромболитика). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_b4a2u4[(2)]

Правильный ответ:

• 600

Обоснование

*Комментарий*: нагрузочная доза клопидогрела** #600 мг используется в случаях, когда выполняется ЧКВ, 300 мг — при ТЛТ. + Считается необходимым воздерживаться от нагрузочной дозы клопидогрела** у пациентов с ИМпST старше 75 лет, получивших ТЛТ. При выполнении ЧКВ величина нагрузочной дозы клопидогрела** не имеет возрастных ограничений. «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_p5h4j3[(1)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

Всем пациентам с ИМпST, не имеющим высокого риска кровотечений, в добавление к АСК** на протяжении 12 месяцев рекомендуется прием блокатора Р2Y12-рецептора тромбоцитов (для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта). «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Общество специалистов по неотложной кардиологии). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_vdp1k9[(1)]

Правильный ответ:

• Zwolle

Обоснование

В качестве инструмента стратификации риска ранней выписки может быть рекомендована шкала Zwolle, основанная на шести клинических и ангиографических признаках — возраст пациента, класс сердечной недостаточности по Killip, локализация ИМ (передний или другой локализации), время до реперфузии, наличие трехсосудистого поражения, кровоток в инфаркт связанной артерии по TIMI. Показано, что данные факторы являются независимыми предикторами 30-дневной смертности. Пациенты с ≤3 баллами по шкале Zwolle имеют 0,5% риск 30-дневной смертности и могут быть безопасно выписаны из стационара в первые 72 часа. Валидность шкалы Zwolle была показана в целом ряде исследований «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_e7etqt[(1)]

Правильный ответ:

• 8-12 недель

Обоснование

Программа КР длится не менее 8–12 недель. Ее ключевыми компонентами являются: физическая реабилитация, обучение и консультирование пациентов, управление факторами риска ИБС посредством адекватного назначения кардиопротективной терапии и мероприятий по повышению приверженности пациентов. «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_abvml5[(1)]