Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 70 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
В течение полугода отмечает кризовое повышение артериального давления до 180-200/100-110 мм рт. ст., сопровождающиеся головными болями в затылочной области, тошнотой.
Анамнез заболевания
Более 10 лет страдает гипертонической болезнью, постоянно принимал валсартан 80 мг, индапамид 1,5 мг с эффектом. 5 лет назад диагностирована ишемическая болезнь сердца. Рабочее артериальное давление (АД) на фоне проводимой терапии было 140-130/90 мм рт. ст. В течение полугода АД стало хуже поддаваться коррекции, артериальная гипертензия приобрела кризовый характер. Месяц назад в связи с развитием отека легких был госпитализирован в кардиологическое отделение, где впервые было обращено внимание на повышение уровня креатинина сыворотки крови до 160 мкмоль/л, асимметрию размеров почек по данным ультразвукового исследования. +
Направлен на консультацию нефролога.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у отца – инфаркт миокарда в 55 лет)
* Вредные привычки: курит по пачке сигарет в день на протяжении 40 лет
* Аллергоанамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 180 см. Вес 80 кг. ИМТ 25 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. ЧСС 80 в мин., дефицита пульса нет. АД 175/95 мм рт. ст. Ослабление пульсации артерий тыла стопы. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется у края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурии, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 180 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1015 |
| белок | 0,4 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| эритроциты | 2-3 в поле зрения |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
У пациента выявляется снижение удельного веса мочи, следовая протеинурия
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
|---|
| Hb | 140 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 4,5 | 3,3-4,5х10^12^/л |
| Нt | 40,0 | 36-42 % |
| Тромбоциты | 300 | 200-350х10^9^/л |
| Лейкоциты | 5,3 | 4,5-8,4х10^9^/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Лимфоциты | 25,2 | 20-45 |
| моноциты | 10 | 3-8 |
| СОЭ | 15 | 10-15 мм/ч |
У пациента общий анализ крови без отклонений от нормы.
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения |
|---|
| Общий белок | 70 | 60 – 80 г/л |
| Альбумин | 42 | 35 – 50 г/л |
| Мочевина | 7,0 | 2,5 - 6,4 ммоль/л |
| Креатинин | 140 | 53 – 120 ммоль/л |
| Холестерин общий | 7,0 | 1,4 - 5,7 ммоль/л |
| Триглицериды | 2,2 | 0,20 - 1,70 ммоль/л |
| АЛТ | 40 | 15- 61 Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 – 37 Ед/л |
| Мочевая кислота | 400 | 155 – 428 мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,0 | 3,89 – 5,83 ммоль/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 33 | 80-120 мл/мин |
У пациента отмечается повышение уровней холестерина, триглицеридов, креатинина, мочевины, снижение скорости клубочковой фильтрации.
Определение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови
Ig Е 10 МЕ/мл (норма 0- 100 МЕ/мл) +
Без отклонений от нормы
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек +
Правая почка: положение обычное, контуры ровные, четкие, размеры 125х80 мм, толщина паренхимы 19 мм, умеренно повышенная эхогенность, кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет +
Левая почка: положение обычное, контуры неровные, размеры 100 х 65 мм, толщина паренхимы 15 мм, эхогенность значительно повышена, структура однородная, кортико-медуллярная дифференциация слоев не прослеживается. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет. +
*Заключение:* асимметрия размеров почек, уменьшение размеров и признаки развития фиброза в левой почке.
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов
УЗДГ сосудов почек. +
Правая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в правой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с. +
Левая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с. +
*Заключение:* признаки стеноза обеих почечных артерий
Мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием почечных артерий. Диаметр брюшной аорты 15 мм. В устье правой почке атеросклеротическая бляшка, протяженностью до 10 мм, стеноз в этой области 30%. В устье левой почечной артерии определяется смешанная атеросклеротическая бляшка, протяженностью до 14 мм, стеноз в этой области 70%. +
При данном исследовании у пациента подтвержден стеноз обеих почечных артерии, слева – гемодинамически значимый.
