Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 45 лет обратился в поликлинику
Жалобы
На припухание и боль в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении
Анамнез заболевания
Считает себя больным 1,5 года, когда впервые появились интенсивные боли
в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении.
Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению и исчезновению болевого синдрома и восстановлению функции сустава в течение 5 дней.
В последующем эпизоды подобных болей возникали после праздничных застолий.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкогольными напитками (пиво).
* Сопутствующая патология: страдает 3 года артериальной гипертензией с максимальными подъемами до 170/90 мм рт.ст., постоянной терапии не имеет.
Объективный статус
Телосложение правильное, повышенного питания, рост – 174 см, вес – 99 кг, ИМТ – 32,7 кг/м2.
Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен.
Отмечаются костные деформации в области 1-го плюснефалангового сустава левой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этим же суставом.
Симптом бокового сжатия левой стопы - положительный.
Значительное ограничение движений 1-го пальца левой стопы.
Внутренние органы без существенных видимых изменений.
Объективный статус
Результаты лабораторных методов обследования
Анализ крови на мочевую кислоту
Исследование
Результат
Единицы
Референсные значения
Мочевая кислота
604
мкмоль/л
155,0 - 428,0
Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости
Обнаружены игольчатые кристаллы уратов, расположенные внутриклеточно, с отрицательным двойным лучепреломлением и увеличение числа лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10 000-20 000 клеток/мм3.
Клинический анализ крови
Исследование
Результат
Единицы
Референсные
значения
Гематокрит
43,4
%
39,0 - 49,0
Гемоглобин
136
г/л
130—160 – мужчины +
120—140 – женщины
Эритроциты
5,2
млн/мкл
4,30 - 5,70
MCV (ср, объем эритр,)
88,8
Фл
80,0 - 99,0
RDW (шир, распред, эритр)
12,9
%
11,6 - 14,8
МСН (ср, содер, НЬ в эр,)
32
Пг
27,0 - 34,0
МСНС (ср, конц, НЬ в эр,)
35,7
г/дл
32,0 - 37,0
Тромбоциты
197
тыс/мкл
150 - 400
Лейкоциты
6,9
тыс/мкл
4,50 – 11,00
Нейтрофилы (общ,число), %
60,8
%
48,0 – 78,0
Лимфоциты, %
20
%
19,0 – 37,0
Моноциты, %
10
%
3,0-11,0
Эозинофилы, %
2
%
1,0-5,0
Базофилы, %
0
%
< 1,0
Нейтрофилы, абс,
2
тыс/мкл
1,78 – 5,38
Лимфоциты, абс,
2
тыс/мкл
1,32 – 3,57
Моноциты, абс,
1,29
тыс/мкл
0,20 – 0,95
Эозинофилы, абс,
0,14
тыс/мкл
0,00 – 0,70
Базофилы, абс,
0,06
тыс/мкл
0,00 – 0,20
СОЭ (по Вестергрену)
36
мм/ч
< 15
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенограмма левой стопы
Рентгенограмма левой стопы.jpg
{nbsp}
На рентгенограмме определяются подагрические эрозии со склеротическими краями, нависающими краями и относительным отсутствием периартикулярной остеопении.
На рентгенограмме в области 1 межфалангового и 1 плюсне-фалангового суставов определяется кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями.
Ультразвуковое исследование сустава
Ультразвуковые изменения представлены расширением суставной щели 1 плюснефалангового сустава, отеком с уплотнением мягких тканей, признаком двойного контура хряща.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
поляризационная микроскопия синовиальной жидкости
анализ крови на мочевую кислоту
Обоснование
Обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидности или в содержимом тофуса позволяет постаивть определенный диагноз подагры (уровень доказательности В).
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=list_item_gkbr7a#list_item_gkbr7a[(1)]
У всех пациентов с подозрением на подагру следует определить сывороточный уровень мочевой кислоты.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=list_item_gkbr7a#list_item_gkbr7a[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенограмма левой стопы
ультразвуковое исследование пораженного сустава
Обоснование
Рентгенологическое исследование суставов помогает в дифференциальной диагностике, может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но неинформативно в ранней диагностике. (Российские клинические рекомендации.
При рентгенологическом исследовании выявляются субкортикальные кисты без эрозий.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=list_item_gkbr7a#list_item_gkbr7a[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=paragraph_n7uq74#paragraph_n7uq74[(2)]
Ультразвуковое исследование суставов может быть важным диагностическим методом в ранней диагностике подагры даже на предклинической стадии заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_fbbgm[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева
Обоснование
Диагноз установлен на основании критериев острого подагрического артрита:
I.Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости.
III. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1. максимальное воспаление сустава уже в первые сутки; +
2. более чем 1 острая атака артрита в анамнезе; +
3. моноартикулярный характер артрита; +
4. гиперемия кожи над пораженным суставом; +
5. воспаление и боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе; +
6. асимметричное воспаление плюснефалангового сустава; +
7. одностороннее поражение суставов свода стопы; +
9. гиперурикемия; +
10. асимметричное воспаление суставов; +
11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; +
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=list_item_4k7us5#list_item_4k7us5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сердечно-сосудистой патологии
Обоснование
Отсутствие оптимального контроля за сывороточным уровнем мочевой кислоты может быть фактором риска развития хронической болезни почек и сердечно-сосудистой патологии, являющихся основной причиной смерти при подагре.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=paragraph_k5kpj6#paragraph_k5kpj6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диклофенака или колхицина
Обоснование
Лечение острого приступа подагрического артрита включает негормональные противовоспалительные препараты или колхицин, а также глюкокортикоиды внутрисуставно при противопоказаниях к назначению негормональных противовоспалительных препаратов
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=paragraph_90qlon#paragraph_90qlon[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наличии противопоказаний к назначению НПВС и колхицина
Обоснование
ГКС - применяют при наличии противопоказаний к назначению НПВС и колхицина.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=paragraph_f3tf5e#paragraph_f3tf5e[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутрисуставное введение метилпреднизолона
Обоснование
Удаление синовиальной жидкости (уровень доказательности D), и в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и риска неблагоприятных реакций - последующее внутрисуставное или внутримышечной введение ГК или назначение средних доз ГК внутрь с быстрой отменой (30-35 мг преднизолона в сутки).
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=paragraph_f3tf5e#paragraph_f3tf5e[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аллопуринол
Обоснование
Аллопуринол – препарат первой линии для лечения больных с хронической подагрой
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=paragraph_2b5qst#paragraph_2b5qst[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фебуксостат
Обоснование
В случае развития НЛР, связанных с применением аллопуринола, а также при снижении функции почек целесообразно назначение ингибитора ксантиноксидазы фебукостата.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=paragraph_b9i5mb#paragraph_b9i5mb[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_7tvkf[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лозартан
Обоснование
Лозартан обладает умеренным урикозурическим эффектом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_aevme[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелом поражении почек
Обоснование
Колхицин обладает высокой токсичностью, его не назначают при тяжелом поражении почек
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=paragraph_4ona3t#paragraph_4ona3t[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мочевой кислоты
Обоснование
Индикатором эффективности лечения подагры служит снижение уровня мочевой кислоты.
При этом каждый пациент должен быть обучен самопомощи при развитии приступа артрита, должен быть осведомлён о целевом уровне мочевой кислоты, необходимости самостоятельно регулярно контролировать её уровень в крови при подобранной уратснижающей терапии в течение всей жизни
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474488/?anchor=paragraph_ddpubi#paragraph_ddpubi[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#tab2[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
