Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной В. 63 лет, обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
На повышение температуры тела до 37,5°С, кашель с отхождением слизистой мокроты, выраженную слабость, потливость
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 4 дней, когда после переохлаждения внезапно стала повышаться температура тела до 37,5°С, появился кашель со слизистой мокротой. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал доксициклин без эффекта: к третьим суткам заболевания температура тела повысилась до 38,3°С, присоединилась выраженная слабость, потливость, преимущественно в ночное время
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания и операции: холецистэктомия.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит в течение 25 лет по пачке сигарет в сутки, алкоголь не употребляет.
* По профессии кондитер.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 94 кг, рост 170 см. Температура тела 38,3°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. При пальпации грудной клетки справа выявлено усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии определяется укорочение звука справа ниже угла лопатки, по средней и задней подмышечной линиям. Аускультативно дыхание жесткое, справа в нижней доле выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 20 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 100 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены. В сознании, своевременно и адекватно отвечает на вопросы.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин, г/л
130 - 160
135,0
Гематокрит, %
35 - 47
39,7
Лейкоциты, х10^9^
4,0 - 9,0
11,40
Эритроциты, х10^12^
4,0 - 5,7
4,9
Тромбоциты, х10^9^
150 - 320
280,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
91,9
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
33,0
Тромбоцитокрит
0,150 - 0,400
0,330
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
27
Моноциты, %
2,0 - 10,0
3
Гранулоциты, %
42,00 - 80,00
83
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
81
Эозинофилы, %
0,0 - 6,0
2
Базофилы, %
0,0 - 1,0
0
Палочкоядерные, %
1-6
8
Сегментоядерные, %
45-72
73
СОЭ по Панченкову, мм /ч
1-15
28
Посев крови с определением чувствительности к антибиотикам выявленного возбудителя
Роста микрофлоры не обнаружено
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и боковая)
Рентгенография легких: определяется очаг негомогенной инфильтрации в S8-10 нижней доли правого легкого.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
Обоснование
Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе внебольничной пневмонии. Однако лейкоцитоз >10-12х109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_t4088r[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и боковая)
Обоснование
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_cfhr51[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого нетяжелого течения
Обоснование
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10x109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Внезапность появления заболевания до поступления в стационар, наличие кашля с мокротой, синдрома уплотнения легочной ткани с локализацией в нижних отделах правого легкого, лабораторные признаки бактериального воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз >10х109 с палочкоядерным сдвигом) позволяют установить диагноз очаговой пневмонии.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_nrfnvg[(1)]
Отсутствие осложнений (септического шока, дыхательной недостаточности и признаков недостаточности других органов) характерно для нетяжелой пневмонии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_ve6t11[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
интоксикационного синдрома
Обоснование
У лиц пожилого и старческого возраста характерные для ВП жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации: сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_g4n23l[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
опухолью легкого
Обоснование
Внебольничную пневмонию приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_b6uma1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторозащищенные аминопенициллины
Обоснование
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями1 и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска – препараты выбора – ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам)
внутрь
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#tab6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ведении в амбулаторных условиях
Обоснование
Больные внебольничной пневмонией с низким риском неблагоприятного прогноза (моложе 65 лет, без нарушения сознания, без тахипноэ и артериальной гипотонии) не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_idja1n[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
начинаться как можно раньше после установления диагноза пневмонии
Обоснование
Всем пациентам с определенным диагнозом внебольничной пневмонии в как можно более короткие сроки должны назначаться системные антибактериальные препараты.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_1fg2b9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего самочувствия
Обоснование
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_26207o[(1)]
Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1r1g0j[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пересмотр тактики лечения и повторная оценка целесообразности госпитализации пациента
Обоснование
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении побочных эффектов, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_6uahos[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
7-10
Обоснование
К критериям достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии относят следующие:
* стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
* отсутствие интоксикационного синдрома;
* частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
* отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
* количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
Обычно при таком подходе длительность применения АБП не превышает 7 дней.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_okr9ni[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексию, тошноту, рвоту
Обоснование
У лиц пожилого и старческого возраста характерные для ВП жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации: сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота. Нередко пневмония у данной категории пациентов “дебютирует” симптомами декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.).
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_g4n23l[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого нетяжелого течения
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
