Фтизиатрия - кейс 247

Правильный ответ:

• посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)
• исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ)
• определение устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
• исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии

Обоснование

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования С.14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_fcp0k6[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел - Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_i8uprh[(1)]

Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда. При проведении молекулярно-генетического исследования у пациентов с туберкулезом определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к лекарственным препаратам группы фторхинолонов для определения тактики лечения. При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_dl1sps[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел - Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_i8uprh[(1)]

Правильный ответ:

• мультиспиральную компьютерную томографию
• фибробронхоскопию
• рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы

Обоснование

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_aeucs4[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_p3tdbn[(1)]

Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения,пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_3jht2m[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулез S1,2 правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus}) МЛУ

Обоснование

Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием влегких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел 1.5. Классификация https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_39tno8[(1)]

Правильный ответ:

• верифицированным

Обоснование

Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел Приложение Г1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_eo9l70[(1)]

Правильный ответ:

• непосредственно после установления диагноза туберкулеза

Обоснование

Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел 3.1 Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_e056m6[(1)]

Правильный ответ:

• IV стандартный

Обоснование

Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_hlj9dc[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

В фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид , аминосалициловую кислоту в течение 8 месяцев Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.] Раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198/index.html#list_item_34c33[(1)]

Правильный ответ:

• 90

Обоснование

Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев). В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.] Раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198/index.html#paragraph_i4qeo[(1)]

Правильный ответ:

• IV индивидуализированного

Обоснование

Назначение индивидуализированного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только рифампицину) в сочетании с установленной чувствительностью к фторхинолонам на основании ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3.1.Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_r36lnd[(1)]

Правильный ответ:

• прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

Обоснование

Развитие гепатита с повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российского общества фтизиатров. 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российского общества фтизиатров. 2015 г.] Раздел 4.7. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ в особых ситуациях https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/index.html#paragraph_kn61cs[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109[Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.] Раздел S2.2. Очаги туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_i779u[(1)]

Правильный ответ:

• превентивной химиотерапии

Обоснование

Если предполагаемый риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия. Рекомендуется либо стандартный режим лечения ЛТИ, либо индивидуальный режим с учетом чувствительности МБТ у предполагаемого источника. Показания к проведению превентивной химиотерапии: положительные и сомнительные реакции на АТР, положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-γ, наличие контакта с больными туберкулезом, высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.). Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция ЛТИ у детей МКБ. 2016. Раздел 3.1.5. Возможности проведения превентивной химиотерапии из очагов туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_1_10/[Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей МКБ. ООО «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ». 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_1_10/index.html#paragraph_7vhrg3[(1)]