+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 109

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 54 года, первичное плановое обращение к врачу общей практики.

Жалобы

Наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях, тяжесть, утомляемость, отёчность голеней к вечеру; так же беспокоят боли в коленных суставах механического характера, больше справа, затрудняющие ходьбу, особенно спуск по лестнице, ограничение сгибания в правом коленном суставе.

Анамнез заболевания

Расширенные вены на ногах появились приблизительно в 25 лет после родов, за истекший период заболевание медленно прогрессировало. Мать также страдает варикозной болезнью. Последние пять лет отмечает потемнение, уплотнение кожи в области медиальных лодыжек, больше слева. Самостоятельно использует мазь с Троксерутином, периодически - эластическое бинтование голеней. Боль и ограничение подвижности в коленных суставах беспокоят около трех лет, местно на область набольшей болезненности использует мази c противовоспалительным и анальгетическим действием, при сильной боли принимает Ибупрофен и комбинированный препарат Глюкозамина и Хондроитина (самоназначение). Травмы коленных суставов, острый тромбоз глубоких вен отрицает. Ранее с вышеописанными жалобами к врачу не обращалась. Настоящее ухудшение связывает с недавней интенсивной работой на садовом участке.

Анамнез жизни

Наследственный анамнез - отец умер предположительно от инфаркта в 63 года, матери 76 лет, страдает артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа. Аллергию на медикаменты отрицает. Травмы мелкие. Операции: аппендэктомия в 16 лет, холецистэктомия в 48 лет по поводу острого калькулезного холецистита. Инфекционный анамнез: перенесла гепатит А в 10 лет. Обследована по месту работы на ВИЧ, гепатит В, туберкулез: результат отрицательный (со слов). Хронические заболевания отрицает, медикаменты постоянно не принимает. Эпизодически отмечает подъемы АД до 155-160/95-100 мм рт. ст. Гинекологический анамнез: беременностей 5 (2 физиологических родов, 2 медицинских аборта, 1 невынашивание в раннем сроке), менопауза с 52 лет. Специальной диеты не придерживается, физическая активность низкая. Не курит. Алкоголь употребляет эпизодически в малых дозах. Работает продавцом-кассиром. Результаты предыдущих обследований не предоставлены.

Объективный статус

Температура 36,5°С. Рост 164 см, вес 89 кг. АД 154/94 мм рт. ст., ЧСС 78 в мин. Физиологические отправления в норме (со слов). Местный статус: при ходьбе слегка прихрамывает на правую ногу. При сравнительном осмотре нижних конечностей на обеих голенях голени по наружно-медиальной поверхности - варикозные вены более 1 см. в диаметре, диффузные сетчатые вены, в области медиальных лодыжек бурая пигментация кожи, периферических отеков нет, пульсация артерий на всех уровнях. Обращает на себя внимание дефигурация обоих коленных суставов без признаков местного воспаления, а также двустороннее плоскостопие. Активное и пассивное сгибание в правом коленном суставе умеренно ограничено из-за боли и скованности, пальпаторно при сгибании определяется крепитация в обоих коленных суставах, признаков синовита нет.

Вопросы по задаче

План обследования

Для установки окончательного диагноза заболевания вен

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дополнительные исследования не требуются

Обоснование

«В результате осмотра, оценки жалоб и анамнеза у большинства больных можно определить нозологический вариант хроническим заболеванием вен и стратегию лечения: следует ли пациента оперировать или должно быть использовано только консервативное лечение. Только клиническим обследованием можно ограничиться у пациентов с любым хроническим заболеванием вен при несомненно ясном диагнозе в случае, если инвазивное лечение применяться не будет. В такой ситуации отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой». Стр. 159. «Таблица 4. Уровни рекомендаций для диагностических действий. Рекомендуется в определении тактики лечения пациентов с ХЗВ ориентироваться преимущественно на клиническую картину. Уровень рекомендаций 1С». Стр. 162. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И. и др. Флебология. 2018. Т. 12.№3. С. 146-240. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rossiy2018/[Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. 2018] «Рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (без инструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение (склерооблитерация, термооблитерация, флебэктомия) не планируется». Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности». Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_337/[Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности, Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 4 года)]

План обследования

Для установки окончательного диагноза заболевания коленных суставов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дополнительные исследования не требуются

Обоснование

«В группе риска с типичными симптомами и признаками диагноз «остеоартроз коленных суставов» можно выставить без дополнительного рентгенологического либо лабораторного исследования». «Рентгенологическое исследование коленных суставов следует проводить при недостаточно ясной клинической картине или подозрении на травму». Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей. Руководство для врачей первичного звена. / под. ред. проф. О.М. Лесняк. M.: ГЭОТАР – Медиа, 2016 г. Глава 1. Диагностика остеоартроза коленных и тазобедренных суставов. Стр. 13-14. http://www.geotar.ru/lots/NF-0000009.html

Диагноз

Симптомы хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей вызваны

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Варикозным расширением поверхностных вен

Обоснование

«В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с поражением глубокой венозной системы и врожденные аномалии развития венозной системы - флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР». Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности». Раздел 1.5.4. Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_337/[Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности, Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 4 года)] Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И. и др. Флебология. 2018. Т. 12.№3. С. 146-240. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rossiy2018/[Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. 2018]

Диагноз

Оцените степень хронической венозной недостаточности (ХВН) по базовой (клинической) классификации CEAP

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • С4аS

Обоснование

«Таблица 5. Классификация хронических заболеваний вен CEAP: С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей: a - гиперпигментация и/или варикозная экзема. При наличии симптомов ХЗВ (боли, тяжесть, налитость, отечность, кожный зуд, судорожный синдром) к обозначению клинического класса добавляют S». Стр. 164. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И. и др. Флебология. 2018. Т. 12.№3. С. 146-240. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rossiy2018/[Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. 2018] Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности». Раздел 1.5.1. Описание классификации CEAP. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_337/[Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности, Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 4 года)]

Диагноз

Боль и нарушение функции коленных суставов вызваны

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • остеоартрозом (остеоартритом)

Обоснование

«Диагностика остеоартроза строится на характерной картине суставного синдрома, отсутствии ярких клинических и лабораторных признаков воспаления и отсутствии системных проявлений. Клинически остеоартроз характеризуется болью, связанной с нагрузкой, которая может сопровождаться функциональными ограничениями». «Для гонартроза характерны ограничение, болезненность и крепитация при сгибании и разгибании коленного сустава». Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей. Руководство для врачей первичного звена. / под. ред. проф. О.М. Лесняк. M.: ГЭОТАР – Медиа, 2016 г. Глава 1. Диагностика остеоартроза коленных и тазобедренных суставов. Стр.7-9. http://www.geotar.ru/lots/NF-0000009.html

Диагноз

Основным механизмом развития венозной недостаточности нижних конечностей у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные

Обоснование

«Варикозная болезнь является хроническим медленно прогрессирующим заболеванием, в основе которого лежит наследственно обусловленная слабость каркаса венозной стенки». Приложение В. «Патологический сброс крови (рефлюкс) из глубоких вен в варикозно-измененные подкожные вены приводит к депонированию (застою) в них крови и к последующей перегрузке поверхностных и глубоких вен объемом. Это способствует прогрессированию заболевания и возникновению осложнений. Поэтому устранение источника сброса (рефлюкса) и устранение варикозных вен являются критически важными компонентами лечения варикозной болезни». Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности». Приложение В. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_337/[Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности, Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 4 года)]

Диагноз

Основной причиной (фактором риска) развития заболевания коленных суставов у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ожирение

Обоснование

«Избыточная масса тела и ожирение являются доказанными факторами риска развития остеоартроза коленных и тазобедренных суставов. Более того, ожирение является наиболее мощным модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования заболевания, особенно у лиц женского пола. Это объясняется увеличением нагрузки весом на несущие суставы и неадекватной, стрессовой нагрузкой на суставной хрящ». Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей. Руководство для врачей первичного звена. / под. ред. проф. О.М. Лесняк. M.: ГЭОТАР – Медиа, 2016 г. Глава 4. Снижение и контроль массы тела. Стр.31. http://www.geotar.ru/lots/NF-0000009.html

Лечение

Оптимальным методом лечения венозной недостаточности нижних конечностей у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хирургическое удаление / облитерация варикозных вен

Обоснование

«Показанием к операции служит наличие рефлюкса крови в поверхностных и/или перфорантных венах у больных с классами С2-С6. Хирургическое лечение показало лучшие результаты в отношении регресса субъективной симптоматики ХЗВ, косметического эффекта, удовлетворенности и качества жизни пациентов по сравнению с консервативным лечением». Стр. 188. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И. и др. Флебология. 2018. Т. 12.№3. С. 146-240. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rossiy2018/[Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. 2018]

Лечение

Наиболее эффективным метод консервативного лечения венозной недостаточности нижних конечностей у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ношение компрессионного трикотажа

Обоснование

«Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам». Стр. 167. «С1—С2—C3. Использование МЭКИ с уровнем компрессии 15—20 мм рт. ст. позволяет уменьшить выраженность субъективных симптомов и отека; использование компрессии 20—30 мм рт. ст. способствует устранению субъективных симптомов и отеков» Стр. 169. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И. и др. Флебология. 2018. Т. 12.№3. С. 146-240. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rossiy2018/[Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. 2018] «Рекомендуется временное использование компрессионных изделий у пациентов с ХЗВ, которые ожидают оперативного пособия, или как самостоятельный метод лечения у пациентов, которым хирургическое вмешательство не планируется. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2). Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности». Раздел 3.1.1. Компрессионное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_337/[Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности, Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 4 года)]

Лечение

Наиболее эффективным мероприятием, которое позволяет замедлить дегенерацию суставного хряща и прогрессирование остеоартроза коленных суставов является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • снижение веса

Обоснование

«Таким образом, снижение массы тела и профилактика ее нарастания являются приоритетными стратегиями при ведении пациентов с остеоартрозом, что позволяет контролировать боли и ограничение функции пораженных суставов, а также предупреждает прогрессирование заболевания». Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей. Руководство для врачей первичного звена. / под. ред. проф. О.М. Лесняк. M.: ГЭОТАР – Медиа, 2016 г. Глава 4. Снижение и контроль массы тела. Стр. 34. http://www.geotar.ru/lots/NF-0000009.html «Общность патогенеза предполагает применение и общих терапевтических подходов, как нефармакологических — снижение массы тела, ограничение употребления продуктов, богатых пуринами, алкоголя, модификации образа жизни, так и медикаментозных — нормализация уровня глюкозы и мочевой кислоты, липидов, достижение целевых показателей АД.» Клинические рекомендации Коморбидная патология в клинической практике. Москва, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/[Профессиональный фонд содействия развитию медицины "ПРОФМЕДФОРУМ" Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Москва, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/#list_item_2mg20[(1)]

Лечение

Эффективным мероприятием, которое способно снизить боль в коленных суставах, уменьшить скованность и улучшить функциональную активность является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • лечебная физкультура (упражнения для укрепления мышц бедра)

Обоснование

«Основу лечения остеоартроза составляют немедикаментозные способы лечения: физические упражнения и снижение массы тела в случае ее избыточности». Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей. Руководство для врачей первичного звена. / под. ред. проф. О.М. Лесняк. M.: ГЭОТАР – Медиа, 2016 г. Глава 2. Принципы ведения больных остеоартрозом крупных суставов. Стр.23. «...физические упражнения или лечебная физкультура (ЛФК), способствуя уменьшению боли и улучшению функционального состояния пораженных суставов, является важной составляющей комплексного лечения остеоартроза». Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей. Руководство для врачей первичного звена. / под. ред. проф. О.М. Лесняк. M.: ГЭОТАР – Медиа, 2016 г. Глава 5. Физическая активность и лечебная физкультура. Стр. 37. http://www.geotar.ru/lots/NF-0000009.html

Лечение

У пациента с заболеванием вен нижних конечностей использование флеботропных препаратов способно

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • уменьшить субъективные симптомы ХВН

Обоснование

«…флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, ВАП, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенных способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов и синдромов». Стр. 172. «…показаниями к применению флеботропных лекарственных препаратов служат: а) субъективные симптомы, связанные с ХЗВ: венозная боль, тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, неприятные ощущения (боль) по ходу варикозно-расширенных вен, парестезии, ночные судороги и другие веноспецифичные жалобы». Стр. 173. «Влияние на внешние проявления (ТАЭ, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен) ХЗВ со стороны ВАП отсутствует». Стр. 174. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И. и др. Флебология. 2018. Т. 12. №3. С. 146-240. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rossiy2018/[Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. 2018]

Показать разбор решения

Диагноз

Варикозное расширение поверхностных вен

Базовая (клиническая) классификация CEAP

С0 – нет видимых или пальпируемых признаков хронического заболевания вен (ХЗВ); С1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены; С2 – варикозно-измененные подкожные вены; С3 – отек; С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей: a – гиперпигментация и/или варикозная экзема; b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи; С5 – зажившая венозная язва; С6 – открытая (активная) венозная язва При наличии субъективных симптомов ХЗВ к обозначению клинического класса добавляют S. При отсутствии субъективных симптомов добавляют А.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации