Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 57 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на нестабильное артериальное давление (колебания от 120/80 до 170/105 мм рт.ст.) в течение полугода, сопровождающееся головными болями.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациент около 6 лет страдает АГ, однако, несмотря на рекомендации врачей, постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время последнего визита к врачу-терапевту участковому полгода назад было зарегистрировано АД 170/100 мм рт.ст.; в анализе мочи выявлялась альбуминурия 30 мг/сутки.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 79-ти лет страдает АГ, ИБС, перенесла ИМ; отец умер в 50 лет от ИМ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 31,8 кг/м2. Окружность талии – 106 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Эритроциты, *10^12^/л
|4,8
|м.{nbsp} 4,5-5,0
ж.{nbsp}3,7-4,7
|Гемоглобин, г/л
|152
|м.{nbsp} 132-164
ж.{nbsp}115-145
|ЦП
|0,98
|0,85-1,05
|Ретикулоциты, ‰
|-
|2-12
|СОЭ, мм/ч
|10
|м. {nbsp}2-10
ж.{nbsp} 2-15
|Тромбоциты, *10^9^/л
|220,0
|180-320
|Гематокрит, %
|42,7
|м.{nbsp}40-48
ж.{nbsp}36-41
|Лейкоциты, *10^9^/л
|7,0
|4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|1
|1-5
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|58
|47-72
|Эозинофилы, %
|3
|1-5
|Базофилы, %
|1
|0-1
|Лимфоциты, %
|31
|20-40
|Моноциты, %
|6
|2-10
|====
Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Глюкоза в плазме крови натощак 6,4 ммоль/л.
Исследование липидного профиля
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
|---|
| Холестерин общий | 5,3 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,14 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,22 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,29 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 3,9 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 3,34 | | (2,28-3,02) |
Уровень креатинина плазмы
Креатинин 120 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 57 мл/мин/1,73 м2.
Общий анализ мочи
[options="header", cols=".^5,^.^6,^.^6"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Цвет
|желтая
|от светло- до темно-желтого
|Прозрачность
|полная
|полная
|рН
|5,05
|5,0-7,0
|Отн. плотность утренней порции
|1012
|1010 и выше
|Белок
|следы
|не более 0,033 г/л
|Сахар
|-
|-
|Кетоновые тела
|-
|-
|Уробилин
|-
|-
|Билирубин
|-
|-
3+^|*Микроскопия*
|Эритроциты
|-
|единичные в препарате
|Лейкоциты
|1-2 в поле зрения
|м. {nbsp} 0-3 в поле зрения
ж. {nbsp}0-5 в поле зрения
|Эпителий
|эпител. клетки плоские умер. кол-во
|плоский единичный в поле зрения
|Цилиндры
|-
|единичные гиалиновые в препарате
|Микробное число
|бактерии умер. кол-во
|не более 50 000 бактерий в 1 мл
|====
Анализ мочи по Нечипоренко
|Показатель |Результат |Норма
|Лейкоциты (LEU), в 1 мл |1100 |0-2000
|Эритроциты (BLD), в 1 мл |300 |0-1000
|Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл |10 |0-20
|Цилиндры: зернистые, Ед/мл |5 |0-20
|Цилиндры: восковидные, Ед/мл |0 |0-20
|Цилиндры: другие, Ед/мл |0 |0-20
|===
Результаты инструментальных методов обследования
Суточное мониторирование АД
Среднее АД днем 163/96 мм рт.ст., ночью 142/82 мм рт.ст. Сон беспокойный. Макс. САД 178 мм рт.ст., ДАД 104 мм рт.ст. Суточный индекс САД 8%-нондиппер. Суточный индекс ДАД 12%-диппер. Среднее пульсовое давление 60 мм рт.ст. (N до 53 мм рт.ст.). Показатели нагрузки давлением по ИВСАД: днем – 27 % (повышенное), ночью – 40% (повышенное), по ИВДАД: днем – 8% (нормальное), ночью – 28% (возм. повышенное). Повышение скорости утреннего подъема САД.
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 5,0 см (N до 5,5); KDO 115 мл; KSO 64 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,4 см (N до 1,0 см); ЗС 1,4 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: ФВ=56% (N от 55%). В области верхушки лоцируются дополнительные сухожильные нити. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция снижена, Е/А = 0,57. Полость правого желудочка: 2,0 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 52 мл (N до 65 мл). Правое предсердие: 37 мл. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Стенки аорты утолщены и уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* гипертрофия стенок ЛЖ, уплотнение стенок аорты.
УЗИ почек
Почки нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена, слева в верхнем полюсе киста 22×18 мм, толщина паренхимы до 20 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, расширения ЧЛС нет, область надпочечников не изменена.
*Заключение:* киста левой почки.
Экстренная госпитализация пациента
Пациент доставлен в стационар с ДИАГНОЗОМ: осложненный гипертонический криз
Дифференциальный диагноз между расслаивающей аневризмой аорты и острым инфарктом миокарда.
ЖАЛОБЫ: на интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в стороны от нее, боль в межлопаточном пространстве.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: "раздирающие" боли появились около 2-х часов назад. Принимал нурофен 400 мг - без эффекта. Вызвал СМП.
В анамнезе подъемы АД до 170/105 мм рт ст, неделю назад консультирован терапевтом, назначен Валз Комби (амлодипин 5 мг + валсартан 80 мг). Рекомендованнного лечения не придерживался.
Осмотр врачом СМП выявил АД - 190/120, ЧСС - 85 уд/мин, SpO2 - 97%, при аускультации легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Острых очаговых нарушений нет, менингеальных симптомов нет. Боль по ВАШ - 8-9 баллов.
На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 90 в мин, отклонение ЭОС влево, острых очаговых изменений нет
На дому введено: трамадол 100 мг в/м, капотен 25 мг сублингвально. Пациент транспортован в больницу СМП.
В приемном отделении СМП:
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 85 удара в минуту, АД – 170/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
выполнено:
- повторная ЭКГ: без отрицательной динамики по сравнению с предыдущей ЭКГ
- экспресс-тест на тропонин, миоглобин, КФК-МВ - отрицательный
- КТ грудной клетки с контрастированием выявило расслаивающую аневризму аорты, тип А.
