Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 68 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту
Жалобы
На ощущение «тяжести» в области сердца, возникающее при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходящее после 5-минутного отдыха.
Анамнез заболевания
Ощущение «тяжести» в области сердца появилось полгода назад, к врачу не обращалась, не обследовалась. Около 15 лет отмечает подъемы АД максимально до 175/105 мм рт.ст., в поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз Гипертоническая болезнь, назначено лечение, однако, пациентка постоянную антигипертензивную терапию не принимала, при подъемах АД использует капотен под язык.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна, при перкуссии – звук ясный, легочный. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в 1 мин, АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, пальпируется по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания – отрицательный. Дизурии нет.
Результаты инструментальных методов обследования
Предтестовая вероятность ИБС (ПТВ)
ПТВ ИБС 16 %
Оценка абсолютного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE
7 %
Результаты лабораторных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
экг.jpg
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 135 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 % (N≥54), нарушение диастолической функции по 1- типу (нарушение релаксации). Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤3,8), объем 40 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
*Заключение:* Зон нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Сократительная функция миокарда левого желудочка не нарушена. Фракция выброса ЛЖ 63 %. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая функция левого желудочка нарушена по типу нарушения релаксации. Дилатации полостей сердца не выявлено. Уплотнение стенок аорты.
Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
Исходно: ЧСС 84 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 100 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 2 минуты: ЧСС 120 в 1 мин, АД 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка. Боли в области сердца на пике нагрузки.
*Заключение:* проба положительная по клиническим, ЭКГ- и ЭхоКГ-критериям , ХКН соответствует II функциональному классу (ФК), высокий риск развития неблагоприятных коронарных событий в течение года.
Оценка предтестовой вероятности (ПТВ) рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС при первичном обращении к врачу для определения вероятности наличия ИБС. После оценки симптомов на первом визите врач определяет расчетную ПТВ ИБС. ПТВ - показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола
ПТВ ИБС считается очень низкой при значении <5% В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования. ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС. ПТВ ИБС 5–15% в целом обеспечивает хороший прогноз, но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_0v07m2[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
трансторакальное эхокардиографическое исследование
Обоснование
У пациентки ПТВ ИБС – 16%, при ПТВ >15% наиболее эффективно проведение визуализирующих тестов.
Один из неинвазивных методов визуализирующих стресс-методов - ЭхоКГ с физической нагрузкой, или с ЧПЭС, или с фармакологической нагрузкой рекомендуется в качестве первого специфического метода для диагностики ИБС у пациентов с более высокой ПТВ ИБС (>15%)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_1qdcto[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_t26iic[(2)]
Регистрация 12-канальной ЭКГ в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое, а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня креатинина в крови
исследование липидного спектра крови
клинический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_du74n4[(1)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
холестерина не липопротеидов высокой плотности
Обоснование
У пациентки уровень ТГ 2,6 ммоль/л (N<1,7). Дислипопротеидемия - нарушение соотношения основных классов липидов в плазме - ведущий ФР атеросклероза. Проатерогенными считаются липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности, тогда как липопротеиды высокой плотности являются антиатерогенным фактором. В силу того, что прямое измерение ХcЛНП имеет ограничения, особенно при метаболическом синдроме, сахарном диабете, гипертриглицеридемии, целесообразно использовать показатель Хс не-ЛВП, который у этой категории пациентов имеет более высокий уровень прогностической значимости, по сравнению с ЛНП, и может быть вторичной целью терапии. Уровень Хс не-ЛВП рассчитывается по формуле: Хс не-ЛВП= ОХС - ЛВП. Целевые уровни Хс не-ЛВП составляют <2,2 и <2,6 ммоль/л для лиц с очень высоким и высоким риском, соответственно плотности - неблагоприятный прогностический фактор
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_rovr1o[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стенокардия II ФК
Обоснование
Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливается на основании:
1.) Совокупности жалоб (клиника стенокардии – стабильной или нестабильной),
2.) Данных анамнеза (наличие факторов сердечно-сосудистого риска, приводящих к развититю атеросклероза),
3.) Выявления с помощью диагностических методов обследования (нагрузочных и визуализирующих тестов) скрытой коронарной недостаточности на вероятного коронарного атеросклероза (ишемии миокарда).
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
2) вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_cndd3q[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_sato36[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III; 2; IV
Обоснование
Фоновое заболевание – это заболевание, которое имеет существенное значение в возникновении и развитии основного заболевания и его осложнений.
Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: руководство для врачей / С. Г. Горохова. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970480632/?anchor=paragraph_vva2ab#paragraph_vva2ab[(1)]
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда
АГ 2-й степени: САД 160–179 мм рт. ст., ДАД 100–109 мм рт. ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метапролол и лизиноприл
Обоснование
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов - не-ДГП-БКК: верапамил** или дилтиазем).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2ug3p5[(1)]
Пациентам с АГ и ИБС рекомендуется применять препараты с документально подтвержденными благоприятными эффектами при ИБС, такие как ИАПФ (БРА, если они не переносятся) и ББ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_nmus38[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ацетилсалициловую кислоту
Обоснование
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ik3827[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
Обоснование
При всех формах ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХС ЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний).
Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии.
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_a11c30[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_mrogbv[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1,4
Обоснование
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_mrogbv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
50–60
Обоснование
При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_vmsbtn[(1)]
Основой консервативного лечения стабильной ИБС являются устранение модифицируемых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_3rvm98[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС: стенокардия II ФК
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
