Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 20 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее наблюдался урологом по месту жительства по поводу гидронефроза справа
Жалобы
На периодически возникающую тянущую боль в правой поясничной области
Анамнез заболевания
В возрасте 17 лет пациент был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства с острым пиелонефритом справа. Выполнено дренирование верхних мочевых путей справа мочеточниковым стентом. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия с эффектом. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан из стационара. Амбулаторно выполнялось МСКТ почек и мочевыводящих путей: выявлен гидронефроз справа, уро-вазальный конфликт справа. По данному поводу пациенту выполнена лапароскопическая резекция мочеточника и лоханки с антевазальной пластикой лоханки и мочеточника справа, стентирование ВМП справа катетером-стентом. Мочеточниковый стент удален через 3 месяца после операции. В дальнейшем урологами не наблюдался. В течение последнего года отмечает периодически возникающую тянущую боль в правой поясничной области справа, в связи с чем обратился к урологу в поликлинику по месту жительства
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.
Операции: лапароскопическая антевазальная пиелопластика справа.
Травмы: тройной перелом мизинца со смещением в юношестве.
В соматическом статусе без особенностей.
Вредных привычек: нет.
Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
Не женат, детей нет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 185см, вес 95 кг. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62/мин, АД 122/70. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус:_
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.
_Per rectum_ : простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Показатели
Результат
Норма
азот мочевины (мколь/л)
5.0
1.8 – 6.4
кальций (ммоль/л)
2.68
2.15 – 2.50
креатинин (мкмоль/л)
131
44 – 115
глюкоза (ммоль/л)
4.2
4.0 – 5.9
железо (мкмоль/л)
20.4
9 – 30
калий (ммоль/л)
4.6
3.5 – 5.0
натрий (ммоль/л)
144
136 – 142
белок общий (г/л)
72.6
35 – 50
мочевая кислота (мкмоль/л)
232
250 – 400
Общий анализ мочи
Наименование
результат
ph
5
Удельный вес
1018
белок
нет
глюкоза
нет
кетоновые тела
нет
билирубин
нет
уробилин
не повышен
цилиндры
нет
Эритроциты
Единичные в п/зр
лейкоциты
0-1-2 в п/зр
соли
нет
бактерии
нет
Слизь
нет
Исследование скорости клубочковой фильтрации
Наименование
Результат
СКФ
78 мл/мин/1,73м^2^
Коагулограмма
Показатель
Результат
Норма
АЧТВ
0.97
0,75-1,25
Протромбин, %
108
70-130
Фибриноген, г\л,
2,98
1,8-4,0
тромбиновое время (сек)
16,50
15,8-24,9
МНО
1.04
0.82-1.18
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
УЗИ почекУЗИ почекУЗИ почек
*Левая почка* с четкими ровными контурами, размерами 11,9 х 5,61 см, паренхима толщиной до 2.58 см. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.
*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 10,54 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1,5 мм. ЧЛС расширена: чашечки до 1,6 см, лоханка до 1 см. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки сохранена.
Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым.
Простата (трансабдоминально) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 21,8 см3.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
КТ1.JPGКТ2.JPG
На серии КТ органов брюшной полости печень имеет четкие ровные контуры, обычные размеры и форму. паренхима печени однородной структуры, обычной плотности. До и после внутривенного введения контрастного вещества очагов патологического изменения плотности в паренхиме не отмечено. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Содержимое желчного пузыря однородно. Ворота печени дифференцируются. V.portae в воротах до 12 мм. Селезенка имеет четкие ровные контуры, обычные размеры, форму и структуру. Поджелудочная железа обычно расположена, в размерах не изменена (головка до 23 мм). Контуры её ровные, четкие, структура паренхимы однородна. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Ретропанкреатическое пространство свободно. Надпочечники имеют четкие ровные контуры, обычные размеры и форму. Дополнительных объемных образований в проекции надпочечников не получено. Паренхима левой почки однородной структуры, после внутривенного введения контрастного вещества, равномерно и интенсивно повышает плотность. Экскреция своевременная, ЧЛС не расширена. Паренхима правой почки истончена, слабо повышает плотность после контрастного усиления. ЧЛС расширена, через 6 минут после введения контрастируются чашечки с седиментацией. При полипозиционном исследовании через 1 час контрастируются чашечки и лоханка, визуализировать контрастированный мочеточник не удается. Увеличенных лимфоузлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве не выявлено. Костно-деструктивных изменений на протяжении исследования не отмечено.
Результаты обследования
Нефросцинтиграфия
На сцинтиграмме выявлено: почки расположены типично, бобовидной формы, контуры левой почки четкие, ровные, правой – нечеткие, ровные. Накопление препарата в левой почке равномерное, достаточное, в правой – умеренно, диффузно снижено. Сцинтиграфические размеры левой почки 15,5 х 5,3 см (увеличена), правой почки 12,3 х 4,5 см. При проведении непрямой радионуклидной ангиографии перфузия левой почки в пределах нормы, перфузия правой почки снижена по сравнению с левой на 45%, вероятнее пропорционально снижению количества функционирующей ткани. При проведении томосцинтиграфии области почек распределение препарата равномерное, без выраженных зон гипофиксации, в правой почке – сниженное. При исследовании функциональной способности почечной паренхимы: накопление РФП в левой почке 14,6% от введенной дозы (N более 13%), накопление РФП в правой почке 5,3% от введенной дозы (N более 13%). Накопление РФП в мочевом пузыре 0,9%.
*Заключение*: перфузия правой почки снижена, левой – в пределах нормы. Функциональная способность почек в %: левой почки в пределах нормы (более 100%, вероятнее, викарная гипертрофия), правой почки 41%, умеренно снижена.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
общий анализ мочи
Обоснование
* Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
*Комментарии:* в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_3_Лабораторная_диагностика[(1)]
* Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
*Комментарии:* клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_3_Лабораторная_диагностика[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
Обоснование
* Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
*Комментарии:* МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность . В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_4_Инструментальная_диагностика[(1)]
* Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
*Комментарии:* УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_4_Инструментальная_диагностика[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефросцинтиграфия
Обоснование
* Рекомендуется выполнение нефросцинтиграфии пациентам для определения нарушения функции поражённой почки; характера выведения радиофармпрепарата из ВМП; состояния контралатеральной почки.
*Комментарии:* данная методика позволяет получить информацию о состоянии накопительно-выделительной функции паренхимы почек и ВМП на до- и послеоперационном этапе.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_4_Инструментальная_диагностика[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
N13.1 – Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)
Обоснование
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#1_5_Классификация[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
открытая пиелопластика справа
Обоснование
* Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
*Комментарии:* золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#3_3_Хирургическое_лечение[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сохранная функция правой почки при нефросцинтиграфии
Обоснование
* Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#3_3_Хирургическое_лечение[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лапароскопическая пиелопластика справа
Обоснование
* Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
*Комментарии:* в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики ретроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#3_3_Хирургическое_лечение[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4-6 недель
Обоснование
* Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#4_Реабилитация[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование почек
Обоснование
* Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#5_Профилактика_и_диспансерное_наблюдение[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефроптозом
Обоснование
*Комментарии:* при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефроптозом. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя позволяет диагностировать нефроптоз. Стриктура ЛМС и нефроптоз могут сочетаться.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_5_Дифференциальная_диагностика[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
терминальных стадиях гидронефроза
Обоснование
* Рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в предоперационном периоде в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией.
*Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_d8m62[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1-2 недели
Обоснование
*Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#paragraph_k6pgr[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
N13.1 – Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
