Лечебное дело (ПП) - кейс 216

Правильный ответ:

• определение NT-proBNP
• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_550vm9[(2)]

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3dh5re[(1)]

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]

Правильный ответ:

• эхокардиография
• электрокардиография покоя

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]

Правильный ответ:

• гипертрофии левого желудочка

Обоснование

Основными качественными признаками гипертрофии левого желудочка являются следующие. В стандартных отведениях — увеличение амплитуды зубца R в отведениях I и aVL. Горизонтальное положение ЭОС или отклонение ЭОС влево. В грудных отведениях — увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5 и V6 , когда они превышают амплитуду зубца в отведении R V4 . Медицинская сестра должна тщательно соблюдать правильность наложения грудных электродов, в противном случае может быть ошибочно диагностирована несуществующая гипертрофия левого желудочка. В правых грудных отведениях (V1 ‒V2 ) увеличивается амплитуда зубца S . RI>10 мм. S(Q) aVR >14 мм. TaVR >0 при S(Q) aVR ≥ RaVR . RV5,V6>16 мм. R aVL>7 мм. TV5,V6 ≤1 мм при RV5,V6 >10 мм и TV1–V4 >0 при отсутствии коронарной недостаточности. TV1 >TV6, когда TV1 >1,5 мм. Функциональная диагностика : руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 384 с. - ISBN 978-5-9704-7960-5, DOI: 10.33029/9704-7960-5-FDS-2023-1-384. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970479605/?anchor=paragraph_qr3lit#paragraph_qr3lit[(1)]

Правильный ответ:

• Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 45% , III ФК NYHA

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_m968bn[(1)] Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью), а также повышенные значения NT-proBNP подтверждают диагноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_3basrs[(1)]

Правильный ответ:

• блокаторы рецепторов ангиотензина II

Обоснование

У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила{asterisk}{asterisk} с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_bcbsu2[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторов глюкозо-натриевого котранспортера 2 типа

Обоснование

У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозина{asterisk}{asterisk} с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_mk9r9t[(1)]

Правильный ответ:

• контроль потребления соли и жидкости

Обоснование

Проведенные исследования не подтвердили необходимость жесткого ограничения потребления воды и соли. В то же время дизайн и мощность исследований не позволяют сформулировать четкие рекомендации с указанием класса и уровнем доказанности. Тем не менее, пациентам с ХСН следует контролировать объем потребляемой жидкости (1,5-2 литра в сутки) и соли (не более 6 г соли в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_gnsj6h[(1)]

Правильный ответ:

• амлодипин

Обоснование

Большинство блокаторов «медленных» кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил{asterisk}{asterisk}, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуются к применению при ХСН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у пациентов с ХСН. Исключение составляют фелодипин и амлодипин{asterisk}{asterisk}, которые не влияют на прогноз пациентов с ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_fo91bf[(1)] Назначение амлодипина{asterisk}{asterisk} может быть рекомендовано у пациентов с ХСН и АГ для усиления антигипертензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации иАПФ/валсартана+сакубитрила{asterisk}{asterisk}/АРА, β-АБ, антагонистов альдостерона и диуретиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_ip522f[(2)]

Правильный ответ:

• импотенция

Обоснование

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов: * Утомляемость, депрессия * Брадикардия * Блокады сердца * Бронхоспазм * Периферическая вазоконстрикция * Постуральная гипотензия * Импотенция * Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=list_item_hilnsd#list_item_hilnsd[(1)]

Правильный ответ:

• физические тренировки

Обоснование

Физические тренировки улучшают толерантность к физической нагрузке, качество жизни, снижают уровень частоты госпитализаций по поводу СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_q233vf[(1)]

Правильный ответ:

• ШОКС

Обоснование

Для объективизации тяжести клинических симптомов у больных ХСН рекомендована шкала оценки клинического состояния (ШОКС). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_rjlc5e[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от алкоголя

Обоснование

Алкоголь строго запрещен только для пациентов с алкогольной кардиопатией. Для всех остальных пациентов с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций – не более 20 мл чистого спирта в день для мужчины и 10 мл – для женщины. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_lgfphm[(1)]