Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 52 лет была доставлена в приемное отделение психиатрической больницы бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Самостоятельно не высказывает.
Анамнез заболевания
* Анамнестические сведения собраны со слов мужа и по данным сопроводительной медицинской документации.
* Психические расстройства у пациентки впервые возникли в возрасте 40 лет; связывает их появление с конфликтами с бывшим супругом, с которым проживала в одной квартире. В течение полугода наблюдалась бессонница с ранними утренними пробуждениями, апатия, отсутствие сил, снижение аппетита и веса (на 10-12кг). Периодически возникали эпизоды двигательного возбуждения; в таком состоянии попыталась выброситься из окна, была остановлена бывшим мужем и госпитализирована по его инициативе. Находилась на лечении в психиатрической больнице около 2-х месяцев. В дальнейшем наблюдалась в течение 3-х лет в ПНД по месту жительства, принимала поддерживающую терапию (кветиапин 100 мг, флувоксамин 100 мг). Состояние было стабильным, продолжала работать по специальности, разъехалась с бывшим мужем, проживала вместе с другим мужчиной в неофициальном браке. После отмены терапии состояние оставалось устойчивым, значительных колебаний настроения не отмечала в течение 4-х лет.
* Состояние ухудшилось в возрасте 48 лет после гибели сына в результате алкогольного отравления. Тяжело переживала утрату, постоянно плакала, испытывала чувство безысходности, ходила на кладбище, обвиняла себя в его смерти, так как уделяла мало внимания, заботы. Перестала следить за собой, снизился аппетит. Через 8 месяцев самостоятельно обратилась в ПНД, проходила лечение в условиях дневного стационара, принимала флюанксол 5 мг, амитриптилин 100 мг. Состояние улучшилось, принимала препараты около года, затем самостоятельно отменила из-за значительного набора веса.
* Настоящее обострение симптоматики возникло 1,5 месяца назад, без явных причин. Стало трудно справляться с работой, ухудшился сон: появились трудности при засыпании, частые ночные пробуждения, рано просыпалась. Ощущала тревогу, снижение аппетита, похудела на 10кг. Появилась заторможенность, трудность концентрацией внимания, ухудшилась память. На планерке руководством детского сада было сделано замечание о том, что репертуар, который пациентка использовала в своей работе, устарел. Для примера ей дали просмотреть диски предыдущего музыкального руководителя. Была впечатлена его работой, поняла, что не сможет соответствовать такому уровню, так как недостаточно компетентна. Стала замечать, что начальница и коллеги постоянно намекают на ее профессиональную несостоятельность. Иногда казалось, что прохожие на улице и в транспорте смотрят на нее неодобрительно, насмешливо. Однажды, придя на работу к 7 утра, чтобы подготовиться к предстоящему празднику, обнаружила, что нет ни коллег, ни детей, расценила это как проявление презрения к себе со стороны коллег и родителей детей. На следующий день подала заявление на увольнение, положенные две недели не смогла отработать, так как уже не было «ни физических, ни психических сил». В течение последующих трех суток практически не спала, застывала в одной позе, путались мысли, испытывала страх, казалось, что за дверью находятся посторонние люди, которые могут проникнуть в квартиру и навредить ей. Муж вызвал психиатрическую бригаду, была доставлена в приемное отделение психиатрической больницы.
Анамнез жизни
* Наследственность психопатологически отягощена: тетя по линии матери неоднократно лечилась в психиатрической больнице (подробности не известны).
* Перинатальный анамнез, раннее развитие без патологии.
* По характеру с детства была застенчивой, замкнутой, с трудом сходилась со сверстниками.
* Трудностей в обучении в общеобразовательной школе не имела, училась также в музыкальной школе, которую успешно окончила. В дальнейшем получила среднее музыкальное образование, специальность – музыкальный педагог, работает по специальности.
* В возрасте 22 лет перенесла туберкулез легких (прошла полный курс лечения в туберкулезной больнице);
* В возрасте ~ 45 лет был диагностирован узловой зоб с гипотиреозом (принимает L-тироксин).
* В возрасте 24 лет вышла замуж; в браке родила сына, который умер в 23 года от алкогольного отравления. С мужем развелась официально в 34 года.
* Табак, алкоголь и другие психоактивные вещества не употребляет.
* Менопауза с 49 лет.
Объективный статус
Пациентка резко заторможена, контакту малодоступна, сидит в однообразной позе, ссутулившись и опустив голову, периодически тяжело вздыхает. Мимика страдальческая, уголки губ опущены, кожа бледная и сухая. Мышцы напряжены, походка, движения крайне замедлены, инструкции не всегда выполняет. На вопросы отвечает тихим, глухим голосом, односложно, после продолжительных пауз. Отрицает наличие расстройств восприятия, поведением не обнаруживает. Подтверждает, что в течение последних нескольких суток ощущала внешнюю угрозу, при этом не могла двигаться. Подтверждает суицидальные мысли: хотела прыгнуть с балкона, но не было сил дойти до него.
Результаты обследования
Общий (клинический) и биохимический анализы крови
| Наименование | Результат | Норма |
|---|
| Гемоглобин | 122,0 | 120,0 - 140,0 г/л |
| Гематокрит | 43,3 | 35,0 - 47,0% |
| Лейкоциты | 9,2 | 4,00 - 9,00 *10^9^/л |
| Эритроциты | 4,32 | 4,00 - 5,70 *10^12^/л |
| Тромбоциты | 185,0 | 150,0 - 320,0 *10^9^/л |
| Лимфоциты | 25,4 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 7,5 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 61,5 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 5,8 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 0,0 | 0,0 - 1,0 % |
| MCV | 90,2 | 80 – 100 fl |
| СОЭ | 16 | 2 – 20 мм/час |
| Наименование | Результат | Нормы |
|---|
| Белок общий, г/л | 73 | 64-83 |
| Альбумин, г/л | 37,8 | 30-50 |
| Мочевина, ммоль/л | 5,8 | 1,7-8,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 95 | 80-115 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 13,1 | ˂20 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,4 | 4,1-5,9 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 4,8 | 3,3-5,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,41 | 0,1-1,7 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,5 | 1,1-3,0 |
| КФК | 89 | 35-165 |
| АСТ, Ед/л | 19 | 4-32 |
| АЛТ, Ед/л | 15 | 7-31 |
Скрининг функции щитовидной железы
| Наименование | Результат | Нормы |
|---|
| ТТГ, мЕд/мл | 3,89 | 0,4-4,0 |
| Т4 свободный, пмоль/л | 9,6 | 9,00 – 19,05 |
| Антитела к тиреоидной пероксидазе, Ед/мл | 4,2 | <5,6 |
Электрокардиография
Синусовый ритм с ЧСС 78 в мин. Нормальное положение ЭОС. Данных за ишемию миокарда и гипертрофию не получено.
Электроэнцефалография
Эпилептиформной и фокальной активности не отмечается.
Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови
Уровень циркулирующих иммунных комплексов 3 Ед/мл (норма <20 Ед/мл)
Определение уровня адренокортикотропного гормона в плазме крови
Уровень адренокортикотропного гормона: 29 пг/мл (норма <46 пг/мл).
