Лечебное дело (ПП) - кейс 385

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• определение уровня общего IgE в крови и эозинофилов в мокроте
• общий анализ мочи
• определение уровня специфических IgE в крови
• биохимический анализ крови, включая определение уровня креатинина с расчетом СКФ

Обоснование

Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#list_item_3a9u26[(1)] Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7gmohf[(1)]

В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать уровень эозинофилов в мокроте. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#list_item_dlcmo3[(1)] Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#list_item_r0p3ot[(2)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]

Рекомендовано определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью идентификации сенсибилизации и возможных триггерных факторов (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови), в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#list_item_ssus73[(1)]

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_og1p7a[(1)] Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_qs3tvv[(2)] Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_r707m3[(3)] Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_knc224[(4)] Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI)[58] в специальных калькуляторах https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_4mdkf2[(5)]

Правильный ответ:

• электрокардиограмма
• спирометрия с бронходилатационным тестом

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_i8d1ku[(1)]

У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#list_item_os3nf6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#list_item_cc5qro[(2)]

Правильный ответ:

• персистирующая, средней степени тяжести, неконтролируемое течение

Обоснование

Диагноз установлен на основании: * жалоб (на ежедневные приступы удушья 1-2 раза в сутки, в том числе ночные 2-3 раза в неделю, сопровождающиеся интенсивными сухими хрипами и чувством нехватки воздуха, на малопродуктивный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке (ходьба 200 метров); * анамнеза (страдает бронхиальной астмой 12 лет, обострения провоцируют ОРВИ, метеорологические условия); * лабораторных данных: эозинофилии в клиническом анализе крови, наличия эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена в мокроте; повышение уровня общего IgE и специфических IgE к бытовым аллергенам (домашняя пыль) * инструментальных методов обследования: ОФВ1-61% (более 60 % от должного), прирост ОФВ1 после теста с бронхолитиком 29,5% (более 12%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

АГ 1 степени соответствует САД 140-159 или ДАД 90-99. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)]

Правильный ответ:

• низкие дозы ИГКС и формотерол, т.к. снижает частоту применения короткодействующих бета-2-адреномиметиков и риск сердечно-сосудистых осложнений

Обоснование

Для пациентов со среднетяжелой БА, не получавших базисной терапии, с ежедневными симптомами, ночными приступами, ОФВ1 60–80% — показана ступень 3: низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующие β2-агонисты (фенотерол) https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#ris1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#tab7[(2)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Ступень 3. Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующих β2-агонистов как поддерживающая терапия и короткодействующих β2-агонистов по потребности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#ris1[(1)]

Правильный ответ:

• 70

Обоснование

Одним из противопоказаний для проведения АСИТ является снижение ОФВ1 менее 70% от д.в., следовательно, спирометрия в обязательном порядке должна выполняться перед проведением АСИТ и в процессе лечения (при клиническом ухудшении для мониторинга состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekba/#paragraph_1lk3d8[(1)]

Правильный ответ:

• 5

Обоснование

Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_uppl77[(1)]

Правильный ответ:

• бета-адреноблокаторов

Обоснование

Бета-адреноблокаторы могут стать причиной развития бронхоспазма, особенно неселективные, в связи с чем противопоказаны пациентам с БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_67mhvt[(1)]

Правильный ответ:

• лозартан, т.к. они не влияет на β₂-рецепторы и не вызывает бронхоспазм

Обоснование

Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_5k1eo4[(1)] У пациентки АГ 1 степени, низкий риск, допустимо начать лечение с монотерапии

Правильный ответ:

• 3-4 недели

Обоснование

Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ, рекомендуется проводить плановые визиты к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций. Визиты проводятся с интервалом в 3–4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов). Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_ij0kb5[(1)]

Правильный ответ:

• дача рекомендаций по модификации образа жизни

Обоснование

Одним из критериев оценки качества первичной медико-санитарной помощи пациентке с АГ является дача рекомендаций по модификации образа жизни https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#table_k16uu3[(1)]