Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 436

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 32 лет обратился к участковому терапевту.

Жалобы

На повышение температуры тела до 38,5°С преимущественно в вечернее время, кашель в течение дня с отделением слизисто-гнойной мокроты до 200 мл/сут, потливость, одышку при бытовых нагрузках.

Анамнез заболевания

Родился недоношенным, на сроке 37 недель. В раннем неонатальном возрасте перенес пневмонию, находился на ИВЛ. Рос слабым, болезненным ребенком, состоял на учете у пульмонолога с диагнозом «хронической пневмонии», неоднократно консультировался фтизиатром, однако диагноз туберкулеза установлен не был. Часто получал санаторно-курортное лечение. С детства отмечает ежедневный кашель, в период простудных заболеваний - с отделением слизисто-гнойной мокроты до 100мл/сутки, субфебрилитет. Последние 3 года часто возникали периоды фебрильной температуры, отделение гнойной мокроты, выделение которой зависит от положения тела. Настоящее ухудшение 1 неделю назад в виде появление вышеперечисленных жалоб.

Анамнез жизни

Работает программистом. Профессиональных вредностей не имеет. Ведет малоподвижный образ жизни. + Курит около 15 лет по 10-15 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет + Наследственность: у отца много лет продуктивный кашель (не обследовался, курит). + Аллергологический анамнез – без особенностей (аллергические реакций на пищевые продукты, лекарственные средства, в т.ч. антибиотики – отрицает).

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение астеничное. Рост 178 см, вес 63 кг. Кожные покровы умеренно влажные, акроцианоз, цианоз губ. Изменения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 93 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1 см кнутри от левой срединоключичной линии, правая – на 2 см латеральнее правого края грудины, верхняя – в 3 межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент II тона над легочной артерией. ЧСС 95 в мин. АД 100/70 мм рт. ст. ЧДД 24 в мин. Грудная клетка кифосколиотически деформирована, асимметричная: наблюдается отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии легких: в верхних отделах с обеих сторон звук с коробочным оттенком, в нижних отделах слева – притупление перкуторного звука. При аускультации легких: жесткое дыхание, участки средне-пузырчатых хрипов в зоне притупления, уменьшающихся после кашля. SрО2 94%. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень 9 см х 8 см х 7 см при перкуссии, нижний край - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивая отрицательный. Стул, диурез в норме. + Выполнена R-графия ОГП: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупноячеистому типу, кистовидные просветления. + Анализ крови: Нв – 136 г/л, лейк. – 9,4х109/л, СОЭ – 38 мм/ч. Общий анализ мокроты: кол-во 20мл, характер слизисто-гнойный, л 30-40 в п.зр., миелин {plus}{plus}, пл. эпителий 10-20 в п.зр.

Результаты инструментального метода обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки

Описание КТ ОГП:

В проекции язычковых сегментов билатерально, нижней доли левого лёгкого и язычковых сегментов верхней доли левого лёгкого, S1,2,6 правого лёгкого определяются множественные локально –распространенные смешанные толстостенные бронхоэктазы , с признаками уплотнения и тракцией структур смежного периферического интерстиция.Л/узлы средостения визуализируются единичные паратрахеальной группы до 9 мм.Органы средостения – расположение, конфигурация, размеры в пределах возрастной нормы.Выпота в плевральных полостях нет Костные элементы без признаков патологической перестройки. *Заключение*: бронхоэктазы нижней доли левого лёгкого и язычковых сегментов верхней доли левого лёгкого, S1,2,6 правого лёгкого, диффузный бронхит, в сочетании с локально распространенным интерстициальным пневмосклерозом.

Результаты лабораторного метода обследования

Микробиологическое исследование респираторных образцов (мокроты, бронхиальных смывов, жидкости бронхоальвеолярного лаважа)

Haemophilus influenzae 106 КОЕ. Чувствительный к амоксициллину/клавуланату, пиперациллину/тазобактаму, цефотаксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефоперазону, левофлоксацину, моксифлоксацину, тетрациклину. Резистентный к бензилпенициллину, цефазолину, кларитромицину, рокситромицину, эритромицину, котримаксозолу.

Результаты обследования

Потовый тест

Отрицательный

Вопросы по задаче

План обследования

Ключевыми анамнестическими данными для постановки диагноза являются

Отметьте все подходящие варианты.

консультации фтизиатром в анамнезеиндекс курильщика около 8 пачек-летежедневный кашель, в период простудных заболеваний - с отделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл/суткирецидивирующие эпизоды фебрильной лихорадкиотягощенная наследственность: у отца многолетний кашель, что может указывать на наследственное заболевание бронховнеоднократно перенесенные пневмонии в детстве затяжного течения, «хроническая пневмония»

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ежедневный кашель, в период простудных заболеваний - с отделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл/сутки
рецидивирующие эпизоды фебрильной лихорадки
неоднократно перенесенные пневмонии в детстве затяжного течения, «хроническая пневмония»

Обоснование

Бронхоэктазы нарушают нормальный отток слизи из дыхательных путей, что приводит к застою мокроты и воспалению. Хронический кашель (продуктивный или без мокроты) на протяжении более чем 8 недель является одним из диагностических признаков бронхоэктатической болезни Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_bapq9k[(1)]

Яркие симптомы заболевания с накоплением гноя, повышением Т тела, в некоторых случаях, при отсутствии адекватного лечения, может произойти быстрое ухудшение состояния пациента: воспалительный процесс выходит за рамки расширенного бронха, развивается пневмония. Усиление респираторных жалоб, явлений интоксикации указывает на активную фазу заболевания. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_9tg3mt[(1)]

В анамнезе рекомендуется обратить внимание на наличие тяжелого заболевания нижних дыхательных путей (пневмония, туберкулез, коклюш и т.п.). Воспаление стенки бронха может быть следствием инфекции дыхательных путей. Бронхоэктазы, как результат деструкции бронхиальной стенки вследствие воспаления, обусловлены повреждением эпителия бронхов бактериальными токсинами, a затем медиаторами воспаления, которые высвобождаются из нейтрофилов, что ведет к нарушению физиологических защитных механизмов, главным образом восходящего тока слизи. В результате в бронхах создаются благоприятные условия для роста бактерий, и возникает порочный круг: воспаление - повреждение эпителия - нарушение восходящего тока слизи - инфицирование – воспаление. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_u4u4lt[(1)]

План обследования

К физикальным данным, помогающим в постановке диагноза, относятся

Отметьте все подходящие варианты.

дефицит весамужской полизменения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек»отсутствие артериальной гипертензииаускультативная картина: среднепузырчатые влажные хрипы, выраженность которых меняется после покашливания

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

изменения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек»
аускультативная картина: среднепузырчатые влажные хрипы, выраженность которых меняется после покашливания

Обоснование

Деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и/или ногтей по типу «часовых стекол» являются частыми симптомами при бронхоэктатической болезни. Данное физикальное явление указывает на распространенное поражение легочной ткани, указывающее на косвенные признаки хронической гипоксии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#paragraph_l32kn9[(1)]

Перкуторно над легкими может выслушиваться коробочный оттенок звука и/или участки притупления, при аускультации – ослабление дыхания, сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы. Объем распространения участков уплотнения, а также локализации влажных хрипов указывает на распространенность бронхоэктазов и формирование инфильтрации в легких Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#paragraph_bnb2hi[(1)]

План обследования

Основным инструментальным методом, подтверждающим основной диагноз, является

Отметьте все подходящие варианты.

спирометрия в условиях бронходилатационного тестаМРТ органов грудной клеткикомпьютерная томография органов грудной клеткиперфузионно-вентиляционная сцинтиграфия органов грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерная томография органов грудной клетки

Обоснование

В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики БЭ, этот метод способен выявить все структурные изменения лёгочной паренхимы, перестройку сосудисто-бронхиальной архитектоники, оценить состояние лёгочной ткани вокруг измененных бронхов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#paragraph_4oot4d[(1)]

План обследования

Необходимым лабораторным методом диагностики в данной клинической ситуации является

Отметьте все подходящие варианты.

микробиологическое исследование респираторных образцов (мокроты, бронхиальных смывов, жидкости бронхоальвеолярного лаважа)определение уровня АПФ сывороткибактериологическое исследование венозной кровиопределение суммарного IgE

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

микробиологическое исследование респираторных образцов (мокроты, бронхиальных смывов, жидкости бронхоальвеолярного лаважа)

Обоснование

Исследование требуется для идентификации патогенна (патогенов) и определения чувствительности выделенной микрофлоры. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_0971d1[(1)]

План обследования

С учетом дебюта заболевания в детском возрасте пациенту показано проведение дифференциальной диагностики заболевания с

Отметьте все подходящие варианты.

саркоидозоммуковисцидозомидиопатическим легочным фиброзомхронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

муковисцидозом

Обоснование

Всем пациентам с БЭ следует проводить потовый тест для исключения муковисцидоза, а также его повторное исследование в сомнительных случаях. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_ko1d8j[(1)]

План обследования

Для исключения муковисцидоза пациенту показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

ангиопульмонографииаллергических кожных пробпотового тестатеста на выявление дефицита α1–антитрипсина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

потового теста

Обоснование

Всем пациентам с БЭ следует проводить потовый тест для исключения муковисцидоза, а также его повторное исследование в сомнительных случаях. Исследование обязательно при наличии локализации БЭ преимущественно в верхних долях, при синдроме мальабсорбции, эпизодов жирного стула, персистенции S. aureus и/или P. aeruginosa. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_ko1d8j[(1)] Классический метод определения электролитного состава пота (хлора или натрия) методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку (1959г.) является «золотым стандартом диагностики» МВ, проводится троекратно. Пограничные значения хлора - 40-59 ммоль/л, патология - 60 ммоль/л и выше (при навеске пота не менее 100 мг) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кистозный фиброз (муковисцидоз). 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kistoz_fibr[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кистозный фиброз (муковисцидоз). 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kistoz_fibr/#list_item_fm7pgj[(1)]

Диагноз

На основании полученных данных пациенту может быть установлен диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Врожденный порок развития бронхов (Синдром Вильямс-Кэмпбелла). Распространенные баллонирующие бронхоэктазы обоих легких. Хронический обструктивный бронхит. Гнойный эндобронхит. Дыхательная недостаточность 2 степениВрожденный порок развития бронхов: распространённые цилиндрические бронхоэктазы в верхних и нижних отделах лёгких. Расширение верхнедолевого и нижнедолевого бронха слева; расширение S1+2. Добавочный бронх нижней доли левого легкого. Хронический бронхит. Бронхообструктивный синдром. Дыхательная недостаточность 2 стПервичная цилиарная дискинезия. Бронхоэктазы S4,5 правого легкого. Двухсторонний гнойный эндобронхит. Дыхательная недостаточность I степениБронхоэктатическая болезнь: бронхоэктазы нижней доли левого лёгкого и язычковых сегментов верхней доли левого лёгкого, S1,2,6 правого лёгкого. Хронический диффузный бронхит. Фаза обострения. Дыхательная недостаточность 1 ст

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Бронхоэктатическая болезнь: бронхоэктазы нижней доли левого лёгкого и язычковых сегментов верхней доли левого лёгкого, S1,2,6 правого лёгкого. Хронический диффузный бронхит. Фаза обострения. Дыхательная недостаточность 1 ст

Обоснование

Бронхоэктатическая болезнь - приобретённое хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, характеризующееся гнойно-воспалительным процессом в расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_bbcvbf[(1)] У больной с длительным анамнезом воспалительного процесса в органах дыхания, протекающего с гиперпродукцией мокроты, по данным КТ выявляются бронхоэктазы нижней доли левого лёгкого и язычковых сегментов верхней доли левого лёгкого, S1,2,6 правого лёгкого, диффузный бронхит, что позволяет установить диагноз и уточнить преимущественную локализацию патологического процесса. + В течении бронхоэктатической болезни различают две фазы: + Фаза обострения – активный воспалительный процесс с накоплением гноя. В этот период симптомы заболевания наиболее яркие. В некоторых случаях, при отсутствии адекватного лечения, может произойти быстрое ухудшение состояния пациента: воспалительный процесс выходит за рамки расширенного бронха, развивается пневмония. Частота обострений может быть различной – от нескольких эпизодов в год до нескольких в течение одного месяца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#paragraph_7ocoj2[(2)] У больного имеются признаки обострения заболевания: лихорадка, усиление кашля с обильной гнойной мокротой, признаки ДН. + Дыхательная недостаточность I степени установлена на основании тахипноэ до 24 в мин и исследовании SpO2 в покое – 94% https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_9tg3mt[(3)]

Лечение

Основой терапии в данной клинической ситуации является применение

Отметьте все подходящие варианты.

комбинации ингаляционных кортикостероидов и пролонгированных бета-адреномиметиковдорназы-альфа 2,5мг х 2р/д ингаляционно через небулайзероксигенотерапииантибиотикотерапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антибиотикотерапии

Обоснование

Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии при обострении хронического бронхолегочного процесса или при выявлении возбудители респираторной инфекции в количестве более 103-4колониеобразующих единиц при плановом микробиологическом исследовании Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_lgeg6l[(1)]

Лечение

Антибиотикотерапией выбора в данном случае будет назначение

Отметьте все подходящие варианты.

амикацинаамоксициллина клавуланатакларитромицинатетрациклина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амоксициллина клавуланата

Обоснование

Выбор лекарственных средств определяется: видом возбудителя, выявленного у больного; чувствительностью возбудителя (in vitro) к данному антибактериальному препарату; фазой заболевания (обострения – ремиссия); продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция – впервые выявленный возбудитель). Как правило, у большинства пациентов с бронхоэктазами препаратом выбора является амоксициллин+клавулановая кислота, далее по предпочтительности следуют цефалоспорины 2-3 поколения Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#paragraph_t2m4i2[(1)]

Лечение

Хирургическое лечение в данном клиническом случае

Отметьте все подходящие варианты.

показано при отсутствии эффекта от антибактериальной терапиипоказано в экстренном порядкепоказано в плановом порядкене показано

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

не показано

Обоснование

Хирургическое лечение проводят крайне редко, у больных с локальными бронхоэктазами, упорной рецидивирующей пневмонией одной и той же локализации, частыми кровотечениями, инфицированием или длительным сегментарным коллапсом легкого, обычно только в тех случаях, когда исчерпаны возможности консервативной терапии. Решение об операции зависит от ряда факторов: частоты и тяжести кровохарканья, локализации кровотечения (из зоны БЭ), наличия локальных или диффузных БЭ. Их рецидивы возникают у 20% больных после операции. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#paragraph_ka2boe[(1)]

Лечение

В качестве немедикаментозных методов лечения больному, наряду с отказом от курения, следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

оксигенотерапиюиглорефлексотерапиюдиетотерапиюкинезиотерапию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кинезиотерапию

Обоснование

Кинезитерапия - один из важных компонентов комплексного лечения при БЭ. Главная цель проведения кинезитерапии — очищение бронхиального дерева от скоплений мокроты, предрасполагающих к развитию инфекционных заболеваний бронхолёгочной системы. Наиболее часто используют следующие методики кинезитерапии: - постуральный дренаж; - перкуссионный массаж грудной клетки; - активный цикл дыхания; - контролируемое откашливание. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#paragraph_pajlrj[(1)]

Вариатив

Кинезиотерапия при бронхоэктатической болезни включает

Отметьте все подходящие варианты.

задержку дыхания на вдохе и на выдохедыхательные практики йогибинтование грудной клетки на выдохе кинезио тейпамипостуральный дренаж и перкуссионный массаж грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

постуральный дренаж и перкуссионный массаж грудной клетки

Обоснование

Наиболее часто используют методики кинезитерапии: - постуральный дренаж; - перкуссионный массаж грудной клетки; - активный цикл дыхания; - контролируемое откашливание. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхоэктазы у детей. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_20cdco[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Бронхоэктатическая болезнь: бронхоэктазы нижней доли левого лёгкого и язычковых сегментов верхней доли левого лёгкого, S1,2,6 правого лёгкого. Хронический диффузный бронхит. Фаза обострения. Дыхательная недостаточность 1 ст

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз