Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (специалитет) - кейс 296

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

Ситуация

В приемное отделение обратилась мама с мальчиком 3 лет 4 месяцев

Жалобы

Болезненность при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, резкий запах мочи, повышение температуры тела.

Анамнез заболевания

Заболел 3 дня назад после посещения аква-парка, где длительное время находился в воде и замерз. На следующий день появились жалобы на болезненность при мочеиспускании, частые позывы к микции. Вчера моча приобрела резкий запах, повысилась температура тела до 39,1°C. Вечером мама самостоятельно начала давать фуразидин 25 мг 2 раза в день. Сегодня утром температура тела 38,0°С. Был вызван участковый врач педиатр.

Анамнез жизни

Ребенок от 2-й беременности. На фоне беременности мать перенесла острый пиелонефрит. Роды 2-е, в срок, путём кесарева сечения. Масса тела при рождении: 3540 гр., длина 53 см. + Привит БЦЖ, гепатит В в роддоме, далее – отказ родителей. + Туб. анамнез: не отягощен. + Аллергологический анамнез: аллергическая крапивница на имбирь. + Травмы: перелом 1 пальца правой кисти в возрасте 2 лет. + Операции: нет. + Гемотрансфузии не проводились. + Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год, ветряная оспа в возрасте 3 лет. + На Д-учете у узких специалистов: у оториноларинголога – гипертрофия аденоидов.

Объективный статус

Т -38,0°С. ЧСС – 110 уд. в мин. ЧДД – 26 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Длинна тела: 100 см. Масса тела: 16 кг. Ребёнок вялый, плаксивый. Аппетит снижен. Кожные покровы: бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов, гипертрофированы до 1-2 степени. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, ритмичные, тихий систолический шум на верхушке. Язык слегка обложен беловатым налётом. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в правой и левой боковых областях. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул вчера, оформленный, без патологических примесей. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное, учащённое, малыми порциями. Моча жёлтого цвета, с резким запахом. Менингеальных симптомов нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Ед/изм	Долж.зн.	Результат
HGB	г/л	115 - 140	131
WBC	10^9^/л	5,8 - 13,6	19,24
RBC	10^12^/л	3,9 - 5,3	4,8
PLT	10^9^/л	150 - 580	231
Нейтрофилы	10^9^/л	1,1 - 5,8	13,47
Лимфоциты	10^9^/л	3 - 9,5	3,58
Моноциты	10^9^/л	0,38 - 1,26	0,41
Эозинофилы	10^9^/л	0,1 - 0,6	0,1
Базофилы	10^9^/л	0,05 - 0,2	0,03
Незрелые гранулоциты	10^9^/л	<0,05	0,03
СОЭ	мм/час	2 - 20	35

Клинический анализ мочи

Показатель	Ед.	Min	Max	Рез.
Эритроциты количество	кл/мкл	0	10	7.40
Эритроциты	п/зр	0		1.33
Лейкоциты количество	кл/мкл	0	20	809.80
Лейкоциты	п/зр	0	7	145.764
Эпителий плоский	кл/мкл	0	7,7	3.10
Эпителий плоский	п/зр			0.558
Цилиндр патологические	кл/мкл	0	0,5	2.05
Цилиндры	кл/мкл			10.75
Цилиндры	п/зр			1.935
Бактерии	кл/мкл			68.70
Кристаллы	кл/мк	0	0,1	0.20
Дрожжевые клетки	кл/мкл			1.30
Дрожжевые клетки	п/зр			0.1
Слизь		0	0,6	4.4
Глюкоза	-			Отрицат.
Белок	г/л			0,7
Билирубин	-			Отрицат.
Уробилиноген	-	0	5	3.2
pH	-			5.0
Кетон	-			Отрицат.
Прозрачность	-			мутная
Относительная плотность	-			1.015
Цвет	-			желтый

Биохимический анализ крови

Показатель	Ед.	Min	Max	Рез.
АЛТ	ед/л	0	40	11
АСТ	ед/л	0	40	4
Общий белок	г/л	64	8	76.1
Альбумин	г/л	35	50	44
Мочевина	ммоль/л	1,7	8,3	4.1
Креатинин	мкмоль/л	27	62	38.4
Мочевая кислота	мкмоль/л	200	400	52.5
Холестерин	ммоль/л	1,7	5,2	4.46
Триглицериды	ммоль/л	0	1,69	0.56
Билирубин общий	мкмоль/л	0,3	20,5	8.8
Глюкоза	ммоль/л	3	555	4.0
Фосфор	ммоль/л	1,1	2,1	1.72
Кальций общий	ммоль/л	2	2,7	2.38
Хлориды	ммоль/л	98	111	104
Калий	ммоль/л	35	5,1	4.5
Натрий	ммоль/л	136	152	139
С-реактивный белок	мг/л	0,1	8,2	80.0
Цистатин С	мг/л	0,4	0,9	0.90
АСЛ-О	ед/мл	0	20	19.4

Анализ на антитела к тканевой трансглутаминазе

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ почек и мочевого пузыря

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: V= 100 мл Форма: овальная. + Стенки: тонкие. + Полость: анэхогенна + Мочеточники в предпузырном отделе: справа- не определяется, слева- 4мм, перистальтирует до 0. ПОЧКИ в положении лежа визуализируются в типичном месте. ПОЧКА ПРАВАЯ: 72 х 34 мм. + Контур ровный, четкий. + Лоханка: 3,6 мм. + Чашечки:--- Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм. + Структура паренхимы: эхогенность не изменена. + Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. ПОЧКА ЛЕВАЯ: 75 х 34 мм Контур ровный, четкий.+ Лоханка: 7,5 мм. + Чашечки: верхняя и нижняя группы от 6 до 9 мм. + Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм. + Структура паренхимы: эхогенность не изменена. + Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо.+ Мочеточники в прилоханочном отделе: не расширены. + Почечные синусы –умеренно уплотнены. + В паранефральных пространствах объемных патологических образований не выявлено. + При ЦДК интрапаренхиматозный кровоток симметричен, сохранен, прослеживается до капсулы. + Эхографические признаки: дилатации левого мочеточника в нижней трети , дилатации полостной с-мы левой почки.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

ПЦР мочи на оппортунистические инфекцииИФА крови на антитела к вирусу простого герпеса I и II типов, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирусклинический анализ мочибиохимический анализ кровианализ на антитела к тканевой трансглутаминазеклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ мочи
биохимический анализ крови
клинический анализ крови

Обоснование

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи с определением удельного веса мочи, подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов (исследование уровня нитритов в моче), в т.ч., с применением тест-полосок [3, 5, 6, 7, 8, 9]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#paragraph_5sk40l[(1)]

У детей с осложненными формами ИМП, при пиелонефрите, а также у пациентов с выраженными изменениями при УЗИ (Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование мочевого пузыря), при обострении ИМП при рецидивирующем течении, в случае применения ЛС, обладающих нефротоксическим действием (например, аминогликозидов или полимиксинов) рекомендуется исследование почечных функций (Исследование уровня мочевины в крови, мочевой кислоты, креатинина в крови, электролиты сыворотки крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня хлоридов в крови), расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) 1) [3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 13]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_sq75d0[(1)]

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого у пациентов с подозрением на ИМП с лихорадкой для оценки воспалительной реакции [3, 12]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_7apmft[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

ректороманоскопияУЗИ органов брюшной полостиУЗИ почек и мочевого пузырярентгенография органов грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ почек и мочевого пузыря

Обоснование

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 24 часа после обращения) и после первого эпизода (через 1-2 недели) ИМП [3, 5, 6, 8]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_613d8j[(1)]

Диагноз

Сформулируйте предполагаемый основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Уретральный синдром неуточнённыйОстрый пиелонефритОстрый циститЛихорадка неуточненная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый пиелонефрит

Обоснование

Диагноз

Наиболее вероятная этиология данного заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

бактериальная, преобладает граммотрицательная флорагрибковаявируснаябактериальная, преобладает граммположительная флора

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бактериальная, преобладает граммотрицательная флора

Обоснование

Среди возбудителей ИМП у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом при внебольничных вариантах инфицирования в значительной степени превалируют представители порядка Enterobacterales и, в частности, - E. coli (70-90% случаев). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#paragraph_evc2ah[(1)]

Диагноз

Путь распространения инфекции, который считается наиболее частым при данном заболевании

Отметьте все подходящие варианты.

лимфогенныйинтранатальныйгематогенныйвосходящий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

восходящий

Обоснование

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#paragraph_u3ekdo[(1)]

Лечение

Способ применения антибактериального препарата предпочтительный в данном случае

Отметьте все подходящие варианты.

внутрикостныйвнутривенныйпероральныйвнутримышечный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пероральный

Обоснование

При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат внутрь рекомендовано рассмотреть пероральный прием ПМП с первых суток [3, 4, 5, 6, 18]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_jplo66[(1)]

Лечение

Данному пациенту показан антибактериальный препарат из предложенных

Отметьте все подходящие варианты.

цефексимцефтриаксонципрофлоксацинампициллин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цефексим

Обоснование

Пиелонефрит, амбулаторное лечение (пероральный прием ПМП) Препараты выбора: * Цефиксим * Цефуроксим Альтернативные препараты: * Амоксициллин+клавулановая кислота (только при известной чувствительности возбудителя) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#tab2[(1)]

Лечение

Продолжение приёма фуразидина у данного ребёнка

Отметьте все подходящие варианты.

показано, следует продолжить приём фуразидина по 25 мг х 3 раза в сутки (4,7 мг/кг/сут)не показано, необходимо назначить другой антибактериальный препаратне показано, так как у ребёнка отсутствуют данные за течение ИМВПпоказано, следует продолжить приём фуразидина по 75 мг х 1 раз в сутки (4,7 мг/кг/сут)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

не показано, необходимо назначить другой антибактериальный препарат

Обоснование

Лечение

Антибактериальная терапии в данном случае

Отметьте все подходящие варианты.

показана, длительность курса составляет 15-21 деньне показанапоказана, длительность курса составляет 5 днейпоказана, длительность курса составляет 7-14 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

показана, длительность курса составляет 7-14 дней

Обоснование

При остром пиелонефрите рекомендована длительность антибактериальной терапии в среднем, не менее 7-14 дней. Более длительные курсы не имеют преимуществ в плане развития рецидивов. [4, 20, 21]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_72od1e[(1)]

Лечение

С наибольшей вероятностью у данного ребенка при отсутствии лечения может развиться такое осложнение как

Отметьте все подходящие варианты.

гнойный миозитуросепсиснекротический энтероколитподострый энцефалит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уросепсис

Обоснование

Уросепсис может развиться также при неадекватном лечении пиелонефрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_a4kd47[(1)]

Лечение

В данном случае ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей должно быть выполнено не позднее +________+ от момента обращения

Отметьте все подходящие варианты.

240 часов72 часов24 часов7 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

24 часов

Обоснование

Критерии качества оказания медицинской помощи: Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не позднее 24 часов от момента обращения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#table_3lfdvt[(1)]

Вариатив

Пробу Зимницкого ребёнку, наблюдающемуся с хроническим пиелонефритом, следует проводить

Отметьте все подходящие варианты.

1 раз в месяцпри обострении1 раз в год1 раз в 6 месяцев

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в год

Обоснование

Оценка почечных функций – концентрационной и фильтрационной – при рецидивирующем течении ИМП (проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови и расчет СКФ с определением стадии ХБП) – 1 раз в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#paragraph_qdfe1g[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый пиелонефрит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз