Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В 13 часов 20 минут в кардиологическое отделение стационара госпитализирован пациент 59 лет
Жалобы
На приступ учащенного неритмичного сердцебиения, возникающий без видимой причины накануне вечером и не купировавшийся для настоящего времени.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 50 лет, когда стали беспокоить перебои в работе сердца и эпизоды неритмичного сердцебиения, «трепетания» сердца в груди, которые длились не более 15-20 минут и купировались самостоятельно. Приступы возникали не чаще 2-х раз в год, в связи с чем пациент не обращался за медицинской помощью. 1,5 года тому назад находился на стационарном лечении, где была диагностирована фибрилляция предсердий, проведено восстановление синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ). После госпитализации в течение месяца принимал ксарелто и амиодарон в дозе 200 мг/сут, с последующей отменой препарата. На протяжении последующего года состояние оставалось удовлетворительным, приступы учащенного сердцебиения пациента не беспокоили. Ухудшение состояние отмечает на протяжении последних 6 месяцев, когда дважды возникали вышеописанные приступы. Вчера вечером вновь возник приступ учащенного сердцебиения, который не купировался самостоятельно, в связи с чем пациент обратился в поликлинику по месту жительств, откуда и был направлен на стационарное лечение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: хронический тонзиллит, аппендэктомия в 20 лет. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает.
* Профессиональный анамнез: офисный работник в банковской сфере
* Аллергологический анамнез – аллергия на ампициллин в форме крапивницы
* Наследственный анамнез – у отца гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда в 78 лет
* Не курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,5ºС. Рост 179 см, масса тела 79 кг. ИМТ 24,7 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной влажности, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Легкие: аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в минуту. Сердце ‒ границы относительной тупости: правая – по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии, верхняя – третье межреберье. Аускультативно тоны ясные, аритмичные, шумов нет. АД - слева и справа 125/90 мм рт.ст., ЧСС=90-110 уд/мин, Ps= 80-90 уд/мин, дефицит пульса=10-20 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления: не нарушены (со слов пациента). Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Электрокардиография (ЭКГ)
Электрокардиография (ЭКГ)
Трансторакальная ЭхоКГ
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭХОКГ:* +
Аорта уплотнена, не расширена. +
Митральный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени. +
Размер левого предсердия 4,5 см (≤3,7), объем 74 мл (≤52). Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,0 см (N<1,0), конечный диастолический размер 5,5 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 100 г/м2 (N≤95). Фракция выброса ЛЖ 65% (N≥50). +
Размер правого предсердия 3,7 см (N<4,0), объем 64 мл (N<50). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9). Правый желудочек 2,3 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация 1 ст. Зон гипокинезии и акинезии не выявлено. Диастолическая дисфункция по 1 типу. Перикардиального выпота не выявлено.
УЗДГ экстракраниальных сосудов
*Заключение:* на момент осмотра в исследованных сегментах сосуды проходимы, кровоток антеградный, стенки сосудов неравномерно уплотнены, комплекс интима медиа не утолщен, скорости в пределах нормы, спектры не изменены.
Стресс-ЭХОКГ
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Проба на выявление скрытой коронарной недостаточности отрицательная. Исходно и на максимуме нагрузки по данным ЭхоКГ четких зон нарушения сократимости не отмечалось. Толерантность к физической нагрузке средняя. Реакция АД на нагрузку адекватная.
Результаты обследования
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трансторакальную ЭхоКГ
электрокардиографию (ЭКГ)
Обоснование
* Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции
ЕОК — IС (УУР С, УДД 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]
* С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ
ЕОК — IВ (УУР C, УДД 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Обоснование
*_Критерии установления диагноза/состояния:_*
Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд.
Для ФП характерны:
* Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика).
* Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.
* Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_d3bfq4[(1)]
*C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП/ТП:*
*Впервые диагностированная* — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов.
*Пароксизмальная* — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.
*Персистирующая* — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.
*Длительно персистирующая* — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.
*Постоянная* ─ форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую ФП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_duj46a[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ мочи
креатинин сыворотки
клинический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано исследование клинического анализа мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии).
ЕОК — нет (УУР С, УДД 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_nakkm5[(1)]
Всем пациентам, получающим терапию антагонистами витамина К, рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель.
Класс рекомендаций I, уровень доказательности A
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_g3738[(1)]
Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении
ЕОК — нет (УУР С, УДД 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_old14g[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эноксапарин
Обоснование
Если планируется кардиоверсия в связи с эпизодом ФП длительностью менее 48 часов пациенту, который не получает антикоагулянтную терапию, рекомендовано как можно быстрее начать введение гепарина натрия{asterisk}{asterisk} или эноксапарина натрия** в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза (таблица П5 приложение Г2)
ЕОК — IВ (УУР В, УДД 3)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_oqlnrv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
чреспищеводной эхокардиографии
Обоснование
В качестве альтернативы длительной антикоагуляции перед кардиоверсией рекомендовано исключение наличия тромба в левом предсердии и его ушке с помощью чреспищеводной эхокардиографии на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции
ЕОК — IB (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_7o42hb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пропафенона
Обоснование
Внутривенное введение пропафенона** рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата (таблица П15 приложения Г2)
ЕОК — 1A (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4haru3[(1)]
Внутривенное введение прокаинамида** рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата (таблица П15 приложения Г2).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rfr2ad[(2)]
Внутривенное введение амиодарона** рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов, у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата
ЕОК — 1A (УУР А, УДД 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_97s27t[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пропафенона
Обоснование
ААП I класса: пропафенон{asterisk}{asterisk}, лаппаконитина гидробромид**, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин рекомендованы для профилактики рецидивирующей симптоматической ФП у пациентов без структурного поражения сердца и СН.
ЕОК — IA (УУР А, УДД 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_k00jlg[(1)]
Пациентам без структурного поражения сердца, которым не противопоказаны другие ААП, назначение амиодарона** рекомендовано только при их неэффективности.
ЕОК — IIaC (УУР А, УДД 1)
Соталол** рекомендован для профилактики рецидивов ФП у пациентов без тяжелого органического поражения сердца, без угнетения насосной функции и СН. Наиболее оправдано его применение у пациентов со стабильной ИБС.
ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_5s3joc[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
После проведения любой кардиоверсии рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию в течение как минимум 4-х недель. Если исходно назначались гепарин и его производные, рекомендовано перевести пациента на пероральные антикоагулянты.
ЕОК — IB (УУР С, УДД 4)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_vu17cd[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
CHA2DS2-VASc
Обоснование
По истечении 4 недель после кардиоверсии рекомендовано принять решение о необходимости постоянной антикоагулянтной терапии, основываясь на риске ТЭО (шкала CHA2DS2-VASc). У пациентов с высоким риском ТЭО (для мужчин 2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc и для женщин 3 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc), а также у пациентов, имевших когда-либо внутрисердечный тромб, терапию пероральными антикоагулянтами рекомендовано продолжать неопределенно долго — даже в случае сохранения синусового ритма после кардиоверсии.
ЕОК — IB (УУР С, УДД 4)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_u16pib[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
EHRA
Обоснование
На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов.
* Использование модифицированной шкалы EHRA рекомендуется в клинической практике для оценки симптомов, связанных с ФП
ЕОК — IВ (УУР С, УДД 4)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_4tbinm[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
варфарин
Обоснование
Пациентам с митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, либо с механическим искусственным клапаном сердца с целью профилактики ТЭО рекомендованы только антагонисты витамина К (АВК)
ЕОК — IB (УУР С, УДД 4)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_fmbi3u[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МНО в диапазоне 2,0-3,0
Обоснование
В случае назначения антагонистов витамина К рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать.
ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_v5p5rg[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
