Анестезиология-реаниматология - кейс 198

Правильный ответ:

• эхокардиографию
• исследование функции внешнего дыхания

Обоснование

Пациенты с НМЗ должны подвергаться тщательной оценке сердечной функции и оптимизации кардиотропной терапии перед анестезией или седацией (степень 1 С). Кардиомиопатия наблюдается многих НМЗ, что необходимо учитывать при планировании и проведении общей анестезии. Все пациенты со значимой кардиальной дисфункцией имеют ограниченную способность к увеличению сердечного выброса в ответ на стресс. Следовательно, они находятся в группе высокого риска периоперационных побочных эффектов со стороны сердца вследствие отрицательного инотропного эффекта ингаляционных и/или внутривенных анестетиков, вентиляции с положительным давлением, гипоксемии и острой анемии https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#list_item_t0igr9[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.

Пациентам с НМЗ рекомендуется предоперационая оценка дыхательной функции для определения риска возникновения респираторных осложнений (степень 1 С). Комментарии: У пациентов со сниженной дыхательной функцией анестетики могут еще больше снижать силу респираторной мускулатуры, усугубляя гиповентиляцию, отхаркивание секрета дыхательных путей, аспирацию, обструктивные и центральные апноэ. Эти состояния могут приводить к нозокомиальным инфекциям, длительной искуственнной вентиляции легких (ИВЛ), трахеотомии и в ряде случаев – смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#list_item_m58hv5[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.

Правильный ответ:

• кардиовагальный тест
• ультразвуковое исследование желудка натощак

Обоснование

Кардиальная автономная нейропатия (КАН) - частое осложнение сахарного диабета (20-70%), ассоциированное с повышенным риском периоперационного инфаркта миокарда (безболевой формы), периоперационной гипотензии, аритмии и летального исхода (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A). https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopdm/[Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopdm/#paragraph_fmcfin[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом», 2017. 2.2.1.2. Патология сердечно-сосудистой системы.

У 30-50% пациентов с сахарным диабетом замедленно опорожнение из желудка, что значительно усиливает риск аспирации желудочного содержимого [59]. Кроме того, гастропарез приводит к постпрандиальной дисрегуляции уровня гликемии и, наоборот, гипергликемия замедляет опорожнение желудка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopdm/[Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopdm/#paragraph_oki052[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом», 2017. 2.2.1. Оценка специфических осложнений.

Правильный ответ:

• прекратить за 24 часа до операции

Обоснование

Терапию ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с клиренсом креатинина >30 мл/мин прекращают за 48 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 24 часа при умеренном геморрагическом риске. У пациентов с клиренсом креатинина 30 мл/мин терапию ривароксабаном, апиксабаном прекращают за 48 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 36 часов при умеренном геморрагическом риске (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С). https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopantitromb/[Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopantitromb/#paragraph_p7562r[(1)] Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию». 2018 год. 2.2. Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии при плановых оперативных вмешательствах, рекомендация 14.

Правильный ответ:

• ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника

Обоснование

Предоперационный осмотр также должен включать оценку возможной трудной ларингоскопии, масочной вентиляции и интубации трахеи, связанных с анкилозом нижней челюсти, атрофией большой жевательной мышцы и/или другой жевательной мускулатуры, макроглоссией или ограниченной подвижностью шейного отдела позвоночника. При наличии любого из этих состояний, интубация трахеи должна проводиться в соответствии с рекомендациями по трудным дыхательным путям у взрослых или детей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#paragraph_35dino[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. 3.1.1. Предоперационное ведение пациентов с НМЗ.

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Сочетание системной миастении, СД 2 типа, ВБНК дает основание поставить риск 3 по шкале ASA. «ASA III - Пациенты с частично компенсированным системным заболеванием, с нарушением функции, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения» Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2009. – 272 стр.

Правильный ответ:

• фентанил {plus} рокуроний {plus} ропивакаин

Обоснование

СА и ЭА должны проводиться с использованием сниженных доз и, предпочтительно, препаратами из группы амидов – бупивакаин и ропивакаин. Сочетание рокурониума бромида с антидотом сугаммадексом позволяет контролировать НМФ пациента даже при миастеническом кризе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[ Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#paragraph_vas3m2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#paragraph_nbk09n[(2)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. Комментарии.

Правильный ответ:

• акцелеромиографию

Обоснование

При НМЗ у пациентов часто имеется вялость различных мышечных групп с неодинаковой чувствительностью к миорелаксантам (МР), поэтому интраоперационный мониторинг, соответствующий Гарвардскому стандарту, должен быть дополнен обязательным контролем НМП [53]. Необычность фармакокинетических характеристик МР, используемых при ОА и миоплегии у пациентов с НМЗ, требует клинического и электрофизиологического контроля НМП методом акцелеромиографии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#paragraph_85hqqs[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. Комментарии.

Правильный ответ:

• цефуроксиму

Обоснование

В послеоперационный период часто наблюдается слабость орофарингеальных мышц, сохраняется риск угнетения дыхательной функции, аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути с последующим возникновением тяжелой аспирационной пневмонии. Данные симптомы со снижением безопасного порога НМП возможны при курсовом применении, в частности, некоторых антимикробных средств. Эти же препараты не только потенцируют действие МР, при этом еще и усугубляют или проявляют скрытую предшествующую нервномышечную патологию. Цефалоспорины не усиливают мышечную слабость. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[ Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#paragraph_jhfq97[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. Комментарии.

Правильный ответ:

• расслабление мышц ротоглотки

Обоснование

При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sedation/[Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sedation/#paragraph_32v3lf[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии», 2016. Основные правила седации, таблица 1.

Правильный ответ:

• продленная эпидуральная аналгезия (ропивакаин 0,2% 6мл/час)

Обоснование

Стерно-торакотомия является операцией высокой травматичности, что объясняет вероятность выраженного послеоперационного болевого синдрома. Методом первой линий в лечении послеоперационного болевого синдрома в данном случае является продленная эпидуральная аналгезия. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2018. – Стр. 245, табл. 7.10 a| a| До операции a| Во время операции a| После операции a| Операции низкой травматичности a| a| a| a| Операции средней травматичности a| a| a| a| Операции высокой травматичности a| a| a| Продленная эпидуральная аналгезия (ропивакаин 0,2%, бупивакаин 0.5% 4-10 мл/час) {plus} парацетамол 1г. 2-3 раза в сутки {plus} НПВС лорноксикам 8-16 мг {plus} опиоид {plus} кетамин 0.1мг/кг МТ/ч

Правильный ответ:

• компьютерная томография (КТ) с контрастированием

Обоснование

Рекомендуется незамедлительная диагностика и лечение при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии. К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография (КТ) с контрастированием, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография) https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/[Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/#list_item_rhqv4o[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью», 2018. 3.1. Консервативная терапия.

Правильный ответ:

• антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином, ингаляцию О2

Обоснование

Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином. Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии. У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/[Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/#list_item_acc21p[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью», 2018. 3.1. Консервативная терапия.