На приём к врачу-аллергологу-иммунологу по направлению врача терапевта участкового обратилась пациентка 18 лет.
Жалобы
* На непродуктивный кашель, обостряющийся в ночное время.
* Приступы затруднённого дыхания во время быстрой ходьбы или бега,
* Повышенную тревожность.
* Плохой сон.
Анамнез заболевания
* Впервые около 6 месяцев назад развился приступ удушья, после употребления сыра с плесенью (Камамбер), была вызвана скорая помощь, введён в/в преднизолон, эуфиллин.
* После чего стала замечать, что ванной комнате возникало чувство нехватки воздуха, покашливания.
* Около месяца назад появился непродуктивный кашель, с приступами удушья при физической нагрузке, а также кашель и приступы удушья при уборке дома, при посещении студенческой библиотеки.
* В последнее время отмечает ухудшение состояния в ночное время, каждую ночь возникает приступообразный удушливый кашель.
* Обратилась к участковому терапевту, давшему направление к аллергологу. Самостоятельно принимала амбробене.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Студентка университета.
* Перенесённые заболевания: в детстве до 1,6 года наблюдалась аллергия на коровье молоко, проявлявшаяся сыпью на коже лица и тела. С введением прикорма появилась аллергия на все виды яиц, которая прошла к семилетнему возрасту, сейчас пищевой аллергии со слов больной у неё не наблюдается.
* Беременности – 0, родов -0.
* Наследственность: у бабушки (со стороны матери) и у матери – Бронхиальная астма.
* Вредные привычки: курит по 2-3 сигареты в день.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Животных дома нет и никогда не содержала, при контакте с животными никаких реакций не отмечает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания, рост - 1,78 м, вес - 58 кг, t тела - 36,6°C. Кожные покровы чистые, влажные, видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание жёсткое, сухие рассеянные высокодискантные хрипы ниже четвёртого ребра с двух сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС - 76 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты инструментального метода обследования
Спирометрия с проведением бронходилятационного теста
Показатель
Результат % от должной исходный
*После ингаляции сальбутамола*
*%*
ЖЕЛ
78
78
OФB1
65
92
МОС 25
68
81
МОС 50
74
85
МОС 75
65
79
{nbsp}
Прирост по ОФВ1 составляет 27 %
Результаты лабораторного метода обследования
Определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е к бытовым и грибковым аллергенам
Показатель
Результат (kU/L)
Dermatophagoides pteronyssimus
40,2
Dermatophagoides farine
28,6
Penicillum notatum
53,3
Cladosporium herbarum
0,25
Aspergillus fumigatus
0,25
Alternaria tenuis
16,2
Candida albicans
*0**,**35*
{nbsp}
[options="header", cols="^25%,^5%,^25%"]
|====
a| *Концентрация специфического IgЕ, kU/L* a| *Класс* a| *Интерпретация результата*
a| < 0,35 a| 0 a| Отрицательный - НОРМА
a| 0,35 - 0,69 a| I a| Неоднозначный, часто без клинических проявлений
a| 0,70 - 3,49 a| II a| Слабо позитивный
a| 3,50 - 17,49 a| III
.4+| Позитивный, с выраженными клиническими проявлениями
a| 17,50 - 52,49 a| IV
a| 52,50 - 99,99 a| V
a| > 100 a| VI
|====
Повторный прием у аллерголога
12 мая пациентка снова пришла на приём к аллергологу, с жалобами на водянистые выделения из носа, постоянное чихание и зуд в полости носа, заложенность носа, возникшие 28 апреля и продлившиеся все праздники, симптомы продолжаются в течение всех суток, появившаяся заложенность носа мешает спать, провела все время на даче, самостоятельно принимала кларитин, без выраженного эффекта, температуры не было. Бронхиальная астма контролируется, обострений нет. При осмотре: кожа ноздрей и вокруг ноздрей воспалена, гиперемирована, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон, в носовой полости с обеих сторон большое количество водянистого отделяемого.
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бытовым и грибковым
Обоснование
Свидетельством сенсибилизации к клещам домашней пыли (бытовым аллергенам) является:
* Ухудшение состояния дома и при уборке
* Ухудшение состояния в ночное время
Свидетельством сенсибилизации к грибковым аллергенам является:
* Ухудшение состояния в ванной комнате
* Приступ удушья развившийся у больной после употребления сыра с плесенью
* Приступообразный кашель при посещении студенческой библиотеки
«Аллергология и иммунология» Национальное руководство. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной, издательство ГЭОТАР, 2009
Раздел Приложение, страницы 602-603, 615-616
«Респираторная медицина» Руководство. Под редакцией академика РАН А.Г. Чучалина. Российское респираторное общество. 2-е издание, переработанное и дополненное, Том 2, Москва
Издательство «Литтерра» 2017
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_b3an4a#paragraph_b3an4a[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_7aagmj#paragraph_7aagmj[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спирометрия с проведением бронходилятационного теста
Обоснование
Для исключения или постановки диагноза бронхиальная астма
Основной метод регистрации скоростных и объёмных показателей внешнего дыхания, позволяет регистрировать показатели ОФВ1и модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), снижение которых являются основными маркёрами бронхиальной обструкции
Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов [16,17].
Подтверждение наличия обратимой обструкции:
Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021. Раздел 2.2 Инструментальная диагностика стр.14
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_2snrj5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Бронхиальная астма, впервые выявленная, персистирующая средней тяжести
Обоснование
Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний.
Характерными симптомами БА являются свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель.
Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами.
Формулировка диагноза
В диагнозе должны быть указаны:
* этиология (если установлена);
* степень тяжести;
* уровень контроля;
* сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;
* при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (Табл. 2).
Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести.
{nbsp}
{nbsp}
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021. Раздел . Классификация стр.8. Формулировка диагноза стр.12
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_fpd57s[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е к бытовым и грибковым аллергенам
Обоснование
Определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е для выявления причиннозначимых аллергенов
О сенсибилизации к бытовым и грибковым аллергенам свидетельствуют:
Дебют заболевания (удушье развилось после употребления сыра с плесенью), симптомы больной (ухудшение состояния дома при уборке помещения, в библиотеке)
«Аллергология и иммунология» Национальное руководство. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной, издательство ГЭОТАР, 2009
Раздел Бронхиальная астма страница 422
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
Раздел 8, Оценка аллергологического статуса, страница 488.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_ub2lhs#paragraph_ub2lhs[(1)]
Данной пациентке рекомендовано определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е, а не провокационных кожных проб на первом этапе, так как у пациентки неконтролируемая бронхиальная астма, с ОФВ1=65% от нормы, что является противопоказанием к относительным проведению кожных проб
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов {plus}β2-агонист длительного действия или антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Обоснование
Ступенчатая терапия астмы
Состояние пациентки соответствует ступени3
Ступень 3: Персистирующая БА средней тяжести
* Ежедневные симптомы
* Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна
* Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
* Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия
* ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного
* Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
{nbsp}
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Раздел 3. Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#pic1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сыр, вино, кефир, пиво
Обоснование
Таблица. ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ПИЩЕВЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
a| *Растения, на пыльцу*
*которых имеется*
*аллергия* a| *Пищевые продукты, на которые может быть реакция* a| *Лекарственные растения, на которые могут быть*
*реакции*
a| Деревья
(береза, ольха, лещина) a| Яблоки, груши, орехи, вишня, черешня, персики, абрикосы, слива, морковь, сельдерей, петрушка, мед, картофель, помидоры, киви, маслины, коньяк, березовый сок a| Березовый лист (почки), ольховые шишки, сосновые почки
a| Злаковые (луговые) травы a| Пищевые злаки: пшеничный и ржаной хлеб, булочные изделия, овсяная и манная каша, рис, пшено, макароны, мюсли, пшеничная водка, пиво, квас a| Рожь, овес, тимофеевка, пшеница и др.
a| Сложноцветные
(подсолнечник, полынь, амброзия) a| Семена подсолнечника, подсолнечное масло, халва, майонез, горчица, дыня, арбуз, кабачки, тыква, баклажаны, огурцы, капуста, вермуты, ароматизированные вина a| Полынь, одуванчик, лопух, пижма, золотарник, ромашка, календула, василек, череда, чертополох, мать-и-мачеха, девясил, цикорий, шиповник, подсолнечник, тысячелистник
a| Маревые (лебеда) a| Свекла, шпинат a| Марь
a| Аллергены плесневых и дрожжевых грибов a| Квашеная капуста, сыры (особенно плесневые), сметана, йогурт, кефир, виноград, сухофрукты, пиво, квас, сухие вина, шампанское a| Антибиотики группы пенициллина, витамины группы В, пивные дрожжи
{nbsp}
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/#tab5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сухой корм для рыб, моллюски
Обоснование
Сухой корм для рыб содержит дафнию, дающую перекрёстную реакцию с клещами домашней пыли, тараканами, морепродуктами.
Примерами так называемых «паналлергенов» животного происхождения являются тропомиозин моллюсков и членистоногих, парвальбумин, обуславливающий перекрестные реакции на все виды рыбы, бычий сывороточный альбумин, липидтранспортирующий протеин и другие. Тропомиозин обусловливает перекрестные аллергические реакции на ингаляционные аллергены - клещей домашней пыли, таракана - и пищевые продукты - моллюски, креветки, раки. α – парвальбумины _обнаружены в мышцах и других тканях рыб, земноводных, пресмыкающихся, а также в белом мясе птицы, в связи с чем обсуждается их возможная роль в перекрестных реакциях на рыбу и птицу
{nbsp}
{nbsp}
«Пищевая аллергия» Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения российской федерации. Союз педиатров России. 2021 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/picheva2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пищевая аллергия, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/picheva2021/#app33[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений, персистирующий, средне-тяжелого течения. Сенсибилизация к пыльце деревьев. Бронхиальная астма атопическая форма, персистирующая средней тяжести, контролируемое течение
Обоснование
Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.); ранний летний (июнь – середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.); поздний летний – осенний (середина июля – сентябрь) – с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия, крапива) и маревых (лебеда);
По характеру течения (классификация на основе международных согласительных документов EAACI/WAO, ARIA) [2]:
* интермиттирующий АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году;
* персистирующий АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед в году.
По степени тяжести:
* легкая степень тяжести – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
* средняя степень тяжести – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
* тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.
«Клинические рекомендации Аллергический ринит»
Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
Союз педиатров России 2020
Разделы 1.2. Этиология и патогенез 1.5. Классификация
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/#list_item_qodoel[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/#1_5_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови
Обоснование
Определение уровня аллерген-специфических IgЕ антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки.
Противопоказанием к постановке кожных проб и проведению провокационного тестирования, является обострение заболевания, в данном случае в сезон цветения растений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/#paragraph_8klsgr[(1)]
{nbsp}
нсН1-АГ – неседативные Н1-антигистаминные препараты (пероральные); АЛП – антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды; ГКС – глюкокортикостероиды.
{asterisk}{asterisk} для пациентов 12 лет и старше при недостаточной эффективности предшествующей терапии
У данной пациентки диагноз аллергического ринита соответствует 3-й ступени терапии
«Клинические рекомендации Аллергический ринит»
Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
Союз педиатров России 2020
Раздел Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/#link31[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
суточные колебания пиковой скорости выдоха
Обоснование
Контроль состояния проходимости дыхательных путей, адекватности дозы базисной терапии проводится по результатам суточных колебаний пиковой скорости выдоха по данных пикфлоуметрии, которые не должна превышать 20 %.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_2l28up#paragraph_2l28up[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
≥70
Обоснование
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.
* АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией [87].
АСИТ назначают:
-- пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом);
-- пациентам с контролируемой атопической бронхиальной астмой (легкой и среднетяжелой формой, при показателях FEV1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии);
-- пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальные симптомы;
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_q2j25u[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Бронхиальная астма, впервые выявленная, персистирующая средней тяжести
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
