Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 589

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 41 год обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.

Жалобы

На повышение температуры до 38,2°С, слабость, небольшого кашля с небольшим количеством мокроты с прожилками крови, пониженный аппетит, похудание.

Анамнез заболевания

Ухудшение в состоянии около 5 месяцев. К врачам не обращался, не обследовался, не лечился. При флюорографическом обследовании органов грудной клетки справа на уровне ключицы была выявлена небольших размеров тонкостенная кольцевидная полость с нечеткими наружными контурами. В связи с подозрением на туберкулез, больной был направлен в противотуберкулезный диспансер.

Анамнез жизни

* рос и развивался нормально * в течение последних 5 лет находился в местах лишения свободы * в анамнезе повторные пневмонии * флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил последние 4 года * вредные привычки: курит, ранее употреблял наркотики, употребляет алкоголь * проживает с ребенком 7 лет в однокомнатной квартире друга

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Пациент пониженного питания, кожные покровы бледные, повышенной влажности. Отставание при дыхании левой половины грудной клетки. ЧД – 22 в минуту. При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве справа, в этой же зоне при аускультации – жесткое дыхание справа у ости лопатки и ниже ее угла, единичные влажные хрипы после покашливания. Со стороны других органов патологии не обнаружено. При проведении простой микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, диаскинтест – папула 8 мм.

Результаты лабораторных методов обследования

Общеклинический анализ крови

[options="header", cols="35%,^25%,^25%"] |==== a| Показатель a| Результат a| Нормы a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 4,27 a| м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 132,0 a| м. 130-160 ж. 120-140 a| Гематокрит (HCT),% a| 36 a| м. 39-49 ж. 35-45 a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,82 a| 0,8-1,0 a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 29 a| 26-34 a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 34,6 a| 32,0-37.0 a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| 180,0 a| 180-320 a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| 12,4 a| 4-9 3+^a| *Лейкоцитарная формула* a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 3 a| 1-6 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 61 a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| 2 a| 1-5 a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| 18 a| 19-37 a| Моноциты, % a| 12 a| 2-10 a| СОЭ, мм/ч a| 26 a| м. 2-10 ж. 2-15 |====

Микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий

Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)

Бактериологическое исследование мокроты

Streptococcus pyogenes (haemolyticus) 106 (норма 105-106), результат получен на 4 день

Результаты инструментального метода обследования

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

{nbsp} Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: справа в верхней доле (S2) определяется тонкостенное полостное образование размерами 3 х 2,5 см с четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. В окружающей ткани единичные нечетко очерченные тени средней интенсивности. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ мочиобщеклинический анализ кровимикроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерийобщий анализ мокротыбактериологическое исследование мокротыбиохимический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общеклинический анализ крови
микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий

Обоснование

При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования: * рентгенологическое исследование органов грудной клетки; * общий анализ крови; * исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (с изменениями на 21 февраля 2020 года) пункт 9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/902392047/[ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 932н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/902392047/index.html#list_item_ltf2aq[(1)]

Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования в общей лечебной сети является

Отметьте все подходящие варианты.

компьютерная томография легкихисследование функции внешнего дыхания (спирометрия)обзорная рентгенография органов грудной клеткифибробронхоскопия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Диагноз

Реакцию кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у пациента оценивают как

Отметьте все подходящие варианты.

сомнительнуюположительнуюгиперергическуюпарадоксальную

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

положительную

Обоснование

Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ), положительный результат указывает на активность процесса и подтверждает высокий риск развития активного туберкулеза Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. Приложение № 4 Инструкция по применению туберкулиновых проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХМЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_obrsf[(1)]

Диагноз

Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки пациента, в первую очередь, предполагают

Отметьте все подходящие варианты.

кавернозный туберкулездеструктивную пневмониюэхинококкоз легкиххронический абсцесс лёгкого

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кавернозный туберкулез

Обоснование

Кавернозный туберкулез отличается от других клинических форм туберкулеза легких наличием в легочной ткани изолированного и стабильного в своих размерах полостного образования без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей ткани Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_d5sued#paragraph_d5sued[(1)]

Диагноз

На основании полученных результатов обследования данного больного можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Кавернозный туберкулез S-2 сегмента правого легкого в фазе инфильтрации и распада, МБТ(-), кровохарканьеКавернозный туберкулез S-2 сегмента правого легкого в фазе рассасывания и уплотнения, МБТ({plus}), плеврит справаКавернозный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ({plus}), кровохарканьеКавернозный туберкулез S-2 сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus}), кровохарканье

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ({plus}), кровохарканье

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: анамнеза - в течение последних 5 лет находился в местах лишения свободы ( возможность контакта с туберкулезом), в анамнезе повторные пневмонии; микробиологического исследования мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ+); иммунодиагностики туберкулеза - реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, диаскинтест – папула 8 мм., положительные результаты, свидетельствующие об активности процесса; Фибробронхоскопия; в бронхоальвеолярном смыве определяются клеточные элементы, и отмечается преобладание лимфоцитов; По данным рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки - В верхней доле (S2) правого легкого полостное образование неправильной формы размерами 3 х 2,5 см с четкими внутренними и нечеткими наружными контурами, в окружающей ткани единичные нечетко очерченные тени средней интенсивности. Тень правого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх. Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани); Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_saosuf[(1)]

Диагноз

Осложнением основного заболевания у больного является

Отметьте все подходящие варианты.

туберкулез бронховкровохарканьелегочное кровотечениеплевральный выпот

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кровохарканье

Обоснование

Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови в мокроте, ее объем не превышает 50 мл/сут. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Раздел 25.1.Легочное кровохарканье https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_7siri3#paragraph_7siri3[(1)]

Диагноз

По данным рентгенограммы органов грудной клетки, основным рентгенологическим признаком является синдром

Отметьте все подходящие варианты.

очаговой тениполостикруглой тенидолевого затемнения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

полости

Обоснование

Основным рентгенологическим признаком каверны является замкнутая кольцевидная тень, которая сохраняется на снимках в 2 взаимно перпендикулярных проекциях Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_smr1du#paragraph_smr1du[(1)]

Диагноз

При кавернозном туберкулезе легких бактериовыделение является

Отметьте все подходящие варианты.

массивным и непостояннымзакономерно отсутствующимскудным и непостоянныммассивным и постоянным

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

скудным и непостоянным

Обоснование

У больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом легких информативной может оказаться микроскопия мокроты. Однако массивность бактериовыделения у этих больных невелика, поэтому лучше использовать люминесцентную микроскопию. Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_9i1bv4#paragraph_9i1bv4[(1)]

Диагноз

Впервые выявленный кавернозный туберкулез легких характеризуется

Отметьте все подходящие варианты.

отсутствием выраженных перикавитарных инфильтративных измененийдвухслойной стенкой каверны и обилием полиморфных очагов в тканиобилием полиморфных очагов в ткани, расположенной ниже каверныгрубым перикавитарным фиброзом и наличием секвестра в каверне

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отсутствием выраженных перикавитарных инфильтративных изменений

Обоснование

Кавернозный туберкулез отличается от других клинических форм туберкулеза легких наличием в легочной ткани изолированного и стабильного в своих размерах полостного образования без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей ткани. Важной особенностью кавернозного туберкулеза является ограниченный и обратимый характер морфологических изменений. Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_o77h4u#paragraph_o77h4u[(1)]

Лечение

При кавернозном туберкулезе легких с сохраненной лекарственной чувствительностью целесообразно применять антибактериальные препараты

Отметьте все подходящие варианты.

третьего рядарезервные препаратывторого рядапервого ряда

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

первого ряда

Обоснование

Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 3.1. Химиотерапия туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_niio65[(1)]

Вариатив

Дифференциальную диагностику кавернозного туберкулеза легких следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

гангреной легкого, эхинококкозом, кистой легкогоабсцедирующей пневмонией, осумкованным плевритом, буллойабсцессом легкого, полостной формой рака легкого, воздушной кистойпараканкрозной пневмонией, гангреной легкого, аспергиллемой

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

абсцессом легкого, полостной формой рака легкого, воздушной кистой

Обоснование

При кавернозном туберкулезе легкого рентгенологическую картину необходимо дифференцировать с воздушной кистой, буллой, полостной формой рака, хроническим абсцессом легкого. Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 19. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_15uvpj#paragraph_15uvpj[(1)]

Вариатив

По эпидемиологической опасности данный тип очага туберкулезной инфекции относится к очагу _____ степени

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIIVII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких с бактериовыделением. Усугубляют ситуацию наличие в семье детей и подростков, неудовлетворительные коммунально-бытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Раздел 22.2 Санитарная профилактика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_q7d3er#paragraph_q7d3er[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ(+), кровохарканье

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ(+), кровохарканье