+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Неврология - кейс 329

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 75 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу.

Жалобы

Жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость при умственных и физических нагрузках, эмоциональную лабильность, плаксивость, раздражительность, снижение памяти.

Анамнез заболевания

Описанные выше жалобы появились около одного года назад, усилились в последние несколько недель.

Анамнез жизни

* Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было. В течение последних 10 лет отмечаются подъёмы АД до 180/110 мм рт.ст., в настоящее время принимает по этому поводу бисопролол 10 мг/сут и фиксированную комбинацию периндоприла 10 мг и амлодипина 10 мг, на этом фоне АД не превышает 140/90 мм рт.ст. * Семейный анамнез: отец и мать пациентки умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. * Вредные привычки отрицает. * Профессиональных вредностей не было, по профессии швея, в настоящее время на пенсии. * Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено. * В настоящее время проживает дома одна, себя обслуживает, ведет домашнее хозяйство, ходит в магазин, оплачивает ЖКХ.

Объективный статус

Пациентка в удовлетворительном состоянии. Повышенного питания: рост – 168 см, масса тела – 80 кг, окружность живота – 103 см. При физикальном исследовании по органам и системам выявляется акцент второго тона над аортой. АД – 130/80 мм рт.ст, ЧСС – 60 в минуту. + Неврологический статус: сознание ясное, контактна, правильно ориентирована в месте и времени, критична, фон настроения снижен. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, плавная, развернутая, лексический и грамматический строй речи сохранен. При исследовании высших мозговых функций: темп познавательной деятельности снижен, имеются колебания уровня внимания, умеренные нарушения памяти, единичные ошибки при выполнении пробы на серийный счёт (100 – 7), умеренные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. МоСа тест – 24 балла (норма – не менее 26). Госпитальная шкала тревоги и депрессии: тревога – 9 баллов (пограничная тревога), депрессия – 11 баллов (клинически явная депрессия). Краниальная иннервация: недостаточность конвергенции, оживлены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный с двух сторон). Лёгкая гипомимия и туловищная гипокинезия, мышечный тонус в норме. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, D=S, зоны вызывания слева обычные, патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Походка: без особенностей. Тазовые органы контролирует.

Результаты обследования

Исследование тиреотропина

Тиреотропин – 0,5 мкМЕ/мл (норма).

Результаты обследования

МР-томография головного мозга

На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур. Срединные структуры не смещены. Желудочки обычной формы и размеров. Субарахноидальные пространства не расширены. Дифференциация серого и белого вещества сохранена. Перивентрикулярно определяется зона повышенной интенсивности МР-сигнала в Т2 и FLAIR режимах, которой соответствует изоинтенсивная зона в Т1-режиме . Единичные субкортикальные гипертинтенсивные (в Т2 и FLAIR) очаги. Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы. Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен. Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей. *Заключение*: лёгкая лейкоэнцеафалопатия (Fazecas 1), вероятно, сосудистого характера.

Вопросы по задаче

План обследования

Для исключения обратимых форм когнитивных нарушений необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • исследование тиреотропина

Обоснование

После диагностики когнитивных нарушений необходимо провести лабораторный и инструментальный скрининг курабельных заболеваний, которые могут быть причиной потенциально обратимых когнитивных нарушений. Всем пациентам целесообразно проводить общий и биохимический анализы крови, а также исследование уровня тиреотропина, витамина В12 и фолиевой кислоты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/#list_item_glkip9[(1)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=list_item_4vvk5c#list_item_4vvk5c[(1)]

План обследования

Для уточнения причины когнитивных нарушений необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • МР-томографию головного мозга

Обоснование

Для уточнения диагноза всем пациентам с когнитивными нарушениями необходимо выполнить структурную нейровизуализацию: компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Данные методики выполняются в первую очередь для исключения угрожающих жизни состояний, таких как опухоль головного мозга, хроническая субдуральная гематома и др., а также для исключения потенциально обратимых форм когнитивных нарушений, например, нормотензивной гидроцефалии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/#paragraph_jo5qpe[(1)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_31d3lg#paragraph_31d3lg[(1)]

Диагноз

В неврологическом статусе у пациентки доминирует синдром +_____________+ нарушений

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • когнитивных и эмоциональных

Обоснование

Причиной обращения пациентки к неврологу стали жалобы когнитивного характера (забывчивость, утомляемость при умственной работе) и эмоционального характера (лабильность, раздражительность, плаксивость и др.). Когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентки подтверждаются при объективном исследовании: по МоСа-тесту пациентка набирает 24 балла, что ниже норматива, а госпитальная шкала тревоги и депрессии свидетельствует о наличии клинически явной депрессии. За пределами нервно-психических нарушений выявляются лишь рефлексы орального автоматизма и легкая гипокинезия. Следует подчеркнуть, что рефлексы орального автоматизма в пожилом возрасте являются вариантом нормы и в отсутствие дизартрии не могут трактоваться как признаки псевдобульбарного синдрома. Таким образом в статусе преобладают нервно-психические нарушения, что нередко наблюдается на начальных стадиях хронической недостаточности мозгового кровообращения. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_7k5u46#paragraph_7k5u46[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_vls8v7#paragraph_vls8v7[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_utagoc#paragraph_utagoc[(3)]

Диагноз

Когнитивные нарушения у пациентки являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • лёгкими

Обоснование

По МоСа-тесту пациентка набирает 24 балла, что меньше норматива (26 баллов). Поэтому у пациентки, несомненно, имеются когнитивные нарушения. Их тяжесть следует определить как лёгкую, так как пациентка не нуждается в посторонней помощи. Она пришла на приём самостоятельно, проживает дома одна, себя обслуживает, независима в быту, не испытывает затруднений, в том числе и в наиболее сложных видах функциональной активности. Зависимость от посторонней помощи – главный признак выраженных когнитивных нарушений. При умеренных когнитивных нарушениях пациенты могут испытывать трудности в наиболее сложных видах деятельности. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_td2f30#paragraph_td2f30[(1)]

Диагноз

Когнитивные нарушения у пациента с высокой степенью вероятности связаны с дисфункцией

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • лобной

Обоснование

Когнитивные расстройства у представленной пациентки носят преимущественно нейродинамический и дисрегуляторный характер (замедление темпа познавательной деятельности, колебания уровня внимания, нарушение управляющих функций, конструктивная апраксия), что указывает на роль дисфункции лобных долей головного мозга и нарушения связи между лобными долями головного мозга и подкорковыми базальными ганглиями в развитии когнитивных расстройств. Преимущественно нейродинамический и дизрегуляторный характер когнитивных расстройств достаточно специфичен для цереброваскулярного заболевания. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=list_item_t9a8bj#list_item_t9a8bj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/#paragraph_t87olm[(1)]

Диагноз

Предполагаемым неврологическим диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Хроническая ишемия мозга

Обоснование

Критериями диагноза «хроническая ишемия головного мозга» являются: * (а) наличие базисного сосудистого заболевания (у нашей пациентки – артериальная гипертензия), * (б) наличие неврологической симптоматики (у нашей пациентки – умеренные когнитивные нарушения), доказательство связи между «а» и «б». В качестве такого доказательства можно рассматривать качественные особенности когнитивных расстройств, а именно преимущественное нарушение внимания и управляющих функций, снижение темпа познавательной деятельности, что свидетельствует о нейродинамическом и дисрегуляторном характере когнитивных расстройств. Последнее достаточно специфично для хронического сосудистого заболевания головного мозга. Наличие сосудистого поражения головного мозга в данном случае доказано с помощью нейровизуализации: МРТ головного мозга свидетельствует о наличии умеренной сосудистой лейкоэнцефалопатии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/#paragraph_p22c1b[(1)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=12_3_7_Диагностика#12_3_7_Диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=12_3_Хроническая_недостаточность_мозгового_кровообращения#12_3_Хроническая_недостаточность_мозгового_кровообращения[(2)]

Диагноз

У пациентки следует диагностировать _____ стадию заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • первую

Обоснование

Для первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии (хронической ишемии мозга) характерно преобладание в клинической картине субъективных неврологических симптомов, то есть неспецифических жалоб пациента. Объективная симптоматика минимальна, когнитивные расстройства имеют лёгкую выраженность. На второй стадии когнитивные расстройства достигают умеренной выраженности, а в неврологическом статусе определяется центральные поражения черепных нервов, псевдобульбарные, экстрапирамидные и атактические расстройства. На третьей стадии отмечается сосудистая деменция, неврологическая симптоматика выражена в значительной степени, могут быть грубые нарушения ходьбы с частыми падениями. Поскольку у представленной пациентки когнитивные расстройства носят лёгкий характер и отсутствуют другие неврологические расстройства, клиническая картина соответствует первой стадии заболевания. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=list_item_0s5abs#list_item_0s5abs[(1)]

Лечение

Лечение пациентки следует проводить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • амбулаторно

Обоснование

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения не является показанием для госпитализации. Лечение пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием представляет собой компетенцию врачей амбулаторно-поликлинического звена. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/#table14[(1)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_3n0co2#paragraph_3n0co2[(1)]

Лечение

Проводимую базовую антигипертензивную терапию следует считать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • адекватной

Обоснование

На фоне проводимой антигипертензивной терапии цифры АД у представленной пациентки обычно не превышают 140/90 мм рт.ст. По рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и Европейского кардиологического общества большинству пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется стремиться к достижению цифр артериального давления менее 140/90 мм рт.ст., но не следует снижать его менее 110/70 мм рт.ст. Особенно опасно чрезмерное снижение АД у пациентов с гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы. У пациентов с сахарным диабетом верхний целевой показатель АД – менее 140/85 мм рт.ст. У ранее не получавших антигипертензивную терапию пациентов старше 80 лет можно в качестве целевого показателя ориентироваться на цифры систолического АД – 140-150 мм рт.ст. Таким образом у нашей пациентки следует стремиться к АД менее 140/90 мм рт.ст., но не менее 110/70 мм рт.ст., так как она не страдает сахарным диабетом, не имеет гемодинамически значимого стеноза сонных артерий и младше 80 лет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/#paragraph_1a72hk[(1)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_q16tg8#paragraph_q16tg8[(1)]

Лечение

С целью улучшения когнитивных функций пациентке можно назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • холина альфосцерат

Обоснование

Только базовой терапии не всегда достаточно, чтобы предотвратить прогрессирование сосудистой энцефалопатии. В связи с этим больным назначают курсовое лечение средствами, оказывающими антиоксидантное, метаболическое, ноотропное и вазоактивное действия. Холина альфосцерат – холиномиметик центрального действия, участвующий в биосинтезе медиатора ацетилхолина, оказывая, таким образом, ноотропное действие. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_t61k8q#paragraph_t61k8q[(1)]

Лечение

Для лечения имеющихся депрессивных нарушений можно назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эсциталопрам

Обоснование

Наличие клинически значимой депрессии – основание для проведения соответствующей терапии, независимо от причины когнитивных нарушений. При этом людям пожилого возраста следует избегать препаратов с выраженным холинолитическим эффектом, таких как трициклические антидепрессанты, которые могут оказывать негативное воздействие на когнитивные функции. Поэтому более предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, мелатонинергические препараты. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_uj6fn7#paragraph_uj6fn7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/#paragraph_2bg57t[(1)]

Вариатив

Для профилактики прогрессирования сосудистых когнитивных нарушений наиболее эффективна +___________________+ терапия

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • антигипертензивная

Обоснование

Поддержание АД на оптимальных для пациента уровнях, избегание его резких колебаний способствует стабилизации проявлений хронической недостаточности мозгового кровообращения, предупреждает нарастание психических и двигательных расстройств у этого контингента больных. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_rnch77#paragraph_rnch77[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP617/#list_item_r39su2[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хроническая ишемия мозга

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации