Урология - кейс 99

Правильный ответ:

• анализ крови на ПСА

Обоснование

Мужчинам при подозрении на РПЖ (мужчины с наличием симптомов нарушения мочеиспускания, мужчины старше 50 лет, мужчины старше 45 лет с наличием семейного анамнез) рекомендуется исследование уровня ПСА общего в крови для определения группы прогноза, методов диагностики и выбора тактики лечения. Комментарии: ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хроническом простатите. Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#paragraph_3ijbug[(1)]

Правильный ответ:

• пальцевое ректальное исследование

Обоснование

Рекомендуется проведение трансректального пальцевого исследования (ТПИ) пациентам с подозрением на РПЖ с целью установки диагноза и выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: ТПИ позволяет выявить РПЖ в периферических отделах при объеме узлов не менее 0,2 мл. Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4 % случаев. ТПИ влечет клинически значимое повышение уровня ПСА. Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#list_item_e2vocc[(1)]

Правильный ответ:

• биопсии предстательной железы

Обоснование

Рекомендовано выполнение биопсии предстательной железы для диагностики РПЖ. Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы — трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ. При наличии указаний на вероятность РПЖ по результатам даже одного из трёх методов базисной диагностики (ПРИ, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ) рекомендовано выполнение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы. Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#paragraph_a2mai8[(1)]

Правильный ответ:

• МРТ малого таза с контрастированием
• остеосцинтиграфия

Обоснование

Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом РПЖ выполнение МРТ предстательной железы в целях оценки распространенности первичной опухоли. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: МРТ – более чувствительный метод диагностики экстрапростатической инвазии опухоли, а применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с контрастным усилением и эндоректальной магнитной катушкой повышает точность стадирования еще на 16 %. Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#paragraph_nak7j3[(1)]

В случае выявления неблагоприятных факторов, таких как ПСА более 20 нг/м, наличие в биопсийном материале опухоли с дифференцировкой 4 или 5 по Глисону (ISUP 2–5), а также пациентам с клиническими признаками костного метастазирования заболевания для выявления метастазов в костях (стадия М) рекомендуется проведение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: исследование можно не проводить пациентам без клинических проявлений со стороны костной системы с уровнем ПСА <10 нг/мл. При наличии симптомов (боль в костях) рекомендовано выполнять остеосцинтиграфию костей скелета не зависимо от уровня ПСА и дифференцировки опухоли Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#paragraph_9v5qi3[(1)]

Правильный ответ:

• T2aN0M0

Обоснование

Стадирование РПЖ осуществляется в соответствии с классификацией TNM (tumor-node- metastasis) (UICC (the Union for International Cancer Control) 8-го пересмотра (2017 г.). Т2 — опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы: Т2а — опухоль занимает менее половины 1 доли простаты Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#paragraph_ublm44[(1)]

Правильный ответ:

• высокая

Обоснование

В соответствии с рекомендациями Российского общества урологов, к высокому онкологическому риску относятся пациенты, имеющие как минимум 1 из следующих критериев: Стадия T2c-T3a ПСА>20 нг/мл Сумма баллов по Глисону >7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_e3l0s[(1)]

Правильный ответ:

• проведение радикальной простатэктомии

Обоснование

В качестве одного из основных методов лечения пациентов с локализованным РПЖ рекомендовано выполнение РПЭ. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 1). Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#paragraph_aj2lgf[(1)]

Правильный ответ:

• с 2-сторонней тазовой лимфаденэктомией, без нервосбережения

Обоснование

Рекомендуется выполнять расширенную ТЛАЭ при проведении РПЭ при риске метастатического поражения лимфоузлов >5 %. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется выполнять нервосберегающую РПЭ у пациентов с локализованным РПЖ с низким риском экстракапсулярной инвазии опухоли и сохранной эректильной функцией. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: нервосберегающая РПЭ может быть рекомендована большинству мужчин с локализованным РПЖ низкого риска прогрессирования. Относительным противопоказанием к применению данной техники операции является высокий риск экстракапсулярной инвазии (стадия сТ2с, дифференцировка опухоли по данным биопсии ISUP >3). Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#paragraph_9n1e7a[(1)]

Правильный ответ:

• определение уровня ПСА

Обоснование

После РПЭ определение уровня ПСА рекомендуется каждые 3 месяца в течение 1 года, далее – каждые 6 месяцев в течение 2 и 3 года, далее – ежегодно. Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#paragraph_alos8n[(1)]

Правильный ответ:

• 0,2

Обоснование

Повышение уровня ПСА >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#paragraph_h2tlba[(1)]

Правильный ответ:

• лимфоцеле

Обоснование

Лимфоцеле может формироваться вследствие пересечения лимфатических протоков при лимфаденэктомии Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_99/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_99/index.html#list_item_jl6b3[(1)]

Правильный ответ:

• немедленная гормональная терапия в течение как минимум полугода

Обоснование

Рекомендуется назначение синтетических агонистов/антагонистов нативного гипоталамического ЛГРГ (медикаментозная кастрация) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, поскольку данный метод является равноэффективным хирургической кастрации. В основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит десенсибилизация рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к снижению продукции лютеинизирующего гормона гипофиза и в дальнейшем к снижению выработки тестостерона клетками Лейдига в яичках. После введения агонистов ЛГРГ отмечают кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3–5-й день (синдром вспышки) с последующим снижением её до посткастрационного уровня на 21–28-й день [36, 59]. Для профилактики синдрома вспышки у больных метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГРГ и в течение 1-й недели терапии следует назначать антиандрогены. Побочные эффекты и осложнения терапии агонистами ЛГРГ такие же, как при хирургической кастрации. Показания к применению агонистов ЛГРГ: • локализованный РПЖ (Т1–2N0M0) – при невозможности или отказе пациента от проведения радикального лечения (как при наличии, так и в отсутствии симптомов, при времени удвоения ПСА менее 12 месяцев и уровне общего ПСА более 50 нг/мл, а также в случае наличия низкодифференцированной опухоли) или в качестве неоадъювантной терапии перед радикальным лучевым лечением; • местнораспространённый РПЖ (T3–4N0M0) – в качестве самостоятельного лечения или неоадъювантной и адъювантной терапии в сочетании с оперативным или лучевым лечением; • метастатический РПЖ (T1–4N1M0, N1–4N0M1). Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP12/#paragraph_a74jla[(1)]