Лечебное дело (ПП) - кейс 617

Правильный ответ:

• анализ кала на кишечные инфекции
• анализ кала на токсины А и В Clostridioides difficile
• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pr1cas[(1)]

Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить исследование кала на токсины А и В Clostridioides difficile для исключения клостридиальной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_f2r0g1[(1)]

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК общий(клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания, В12- или фолиеводефицитная анемия), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз, увеличение СОЭ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_edvq24[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_6hr1u3[(2)]

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (С1-), фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, ACT, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови,) для диагностики сопутствующей патологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_i28318[(1)]

Правильный ответ:

• колоноскопия с биопсией
• эзофагогастродуоденоскопия
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с легкой и умеренной активностью ЯК проведение илеоколоноскопии для верификации диагноза. Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК и оценки активности ЯК. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК. Наиболее характерными являются диффузное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой epaiiuifeu воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_6d9qjq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_rr62jg[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_7m0mul[(3)]

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_u4q3pf[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_v8g6fq[(1)]

Правильный ответ:

• Левосторонний язвенный колит, легкая атака

Обоснование

Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация,оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие стероидной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных проявлений или кишечных осложнений ЯК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_28du2t[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab3[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab4[(4)]

Правильный ответ:

• анемия 1 ст.

Обоснование

Согласно Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v 5.0 выделяют 5 степеней тяжести анемии, где * 1 степень - уровень гемоглобина не опускается ниже 100 г/л * 2 степень – уровень гемоглобина80–100 г/л * 3 степень - уровень гемоглобина ниже 80 г/л * 4 степень - жизнеугрожающее состояние, необходимо срочное медицинское вмешательство * 5 степень - смерть В рутинной практике выделяют три степени тяжести анемии: * легкая - концентрация Hb ниже 120, но выше 90 г/л; * средняя - концентрация Hb в пределах 90-70 г/л; * тяжелая - концентрация Hb менее 70 г/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anemiiZNO22/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях. 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anemiiZNO22/index.html#tab1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anemiiZNO22/index.html#list_item_rjduvg[(2)]

Правильный ответ:

• кровь

Обоснование

Кровь в кале исключает функциональное поражение кишечника. К «симптомам тревоги» относятся приведенные ниже симптомы, которые могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию. Лабораторные показатели:наличие скрытой крови в кале. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_elus3k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_4ddm7n[(2)]

Правильный ответ:

• месалазин

Обоснование

Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение месалазина внутрь (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) в максимальных терапевтических дозах в соответствии с инструкциями по применению в комбинации с месалазином в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_6isvs9[(1)]

Правильный ответ:

• свечей и пены

Обоснование

Группе пациентов с легким и среднетяжелым проктитом рекомендовано местное лечение препаратами месалазина. В данной ситуации целесообразно назначение суппозиториев с месалазином (1 г/сут, при необходимости дозу можно увеличить до дозы месалазина 2 г/сутки) или ректальной пены месалазина (1 г 1 раз/сутки, при необходимости дозу можно увеличить до дозы месалазина 2 раз/сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_5qbie3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_edabk5[(2)]

Правильный ответ:

• преднизолон

Обоснование

Рекомендуется пациентам при неэффективности месалазина в течение 2 недель и при признаках системного воспаления назначение кортикостероидов системного действия для достижения терапевтического эффекта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pka25j[(1)]

Правильный ответ:

• инфликсимаб

Обоснование

При развитии стероидорезистентности, если нет непосредственной угрозы жизни или тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, показана «терапия спасения» на фоне сохраняющегося лечения ГКС, т.е. усиление консервативной терапии, которая проводится инфликсимабом в дозе 5 мг/кг в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе или циклоспорином в/в в дозе 2-4 мг/кг в течение 7 дней (с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови) или тофацитинибом (20 мг/сут в рамках индукционного курса в течение 8 недель) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_om4n0k[(1)]

Правильный ответ:

• сахарном диабете

Обоснование

К особенностям наблюдения за пациентами, получающими иммунодепрессанты и/или биологические препараты, относится профилактика оппортунистических инфекций. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: прием преднизолона 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, прием иммуносупрессоров и биологических препаратов, возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_92qj6k[(1)]

Правильный ответ:

• фторхинолонам

Обоснование

При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики септических осложнений: 1 линия - метронидазол (500 мг в/в 3 раза в сутки) + фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в сутки), ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_fkshtm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_30253a[(2)]

Правильный ответ:

• тенезмами

Обоснование

Типичные кишечные симптомы включают диарею, преимущественно в ночное время (65 % случаев), кровь в стуле (95-100% случаев), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы (болезненные позывы к дефекации, которые обычно безрезультативны, иногда могут сопровождаться отхождением незначительного количества кала, кровянистых или слизистых выделений). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_4fr1kl[(1)]