Пульмонология - кейс 216

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• бактериоскопию мокроты и микробиологический посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам до введения первой дозы АБП
• исследование С-реактивного белка

Обоснование

Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4х109/л, тромбоцитопения <100х109/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_o7nfa[(1)]

Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_06bbp[(1)]

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_3u8sm[(1)]

Правильный ответ:

• пульсоксиметрия
• обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_178ib[(1)]

Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_v2a3s[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная пневмония в нижней доле слева, вызванная Streptococcus pneumoniae, нетяжелое течение

Обоснование

Диагноз выставлен на основании: - Жалоб: на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, боли в левой половине грудной клетки, связанные с кашлем, дыханием, общую слабость - Анамнеза: острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр - Объективного исследования: притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии над нижней долей слева. ЧДД 21 в мин.- Лабораторно-инструментальных методов обследования: в клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ; в биохимическом анализе крови повышен уровень СРБ; рентгенологических данных – гомогенная инфильтрация слева в нижней доле Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#table_19a44[(1)]

Правильный ответ:

• КТ органов грудной клетки

Обоснование

У части больных ВП рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой диагностики, в первую очередь КТ органов грудной полости Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_ffa40[(1)]

Правильный ответ:

• CURB/CRB-65

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65 Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.6 Оценка тяжести ВП и прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_18l7t[(1)]

Правильный ответ:

• критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP

Обоснование

Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.6 Оценка тяжести ВП и прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_3niq5[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллин внутрь

Обоснование

У пациентов с ВП, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм АБП с высокой биодоступностью + Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР + АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является амоксициллин, альтернативой - макролиды Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_1ckjv[(1)]

Правильный ответ:

• ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.)

Обоснование

У пациентов с ВП, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм АБП с высокой биодоступностью + Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР + АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ являются ИЗП (амоксициллин/клавуланат и др.), альтернативными – РХ и цефдиторен (ЦФ III) Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_u6p4k[(1)]

Правильный ответ:

• снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки, в течение 48-72 часов после начала лечения

Обоснование

У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_mgmi0[(1)]

Правильный ответ:

• парентеральных

Обоснование

АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_bidsp[(1)]

Правильный ответ:

• вакцинация против пневмококка и гриппа

Обоснование

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используются вакцины двух типов: 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППСВ23) и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично. Иммунизация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций. Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_5mrfp[(1)]

Правильный ответ:

• при наличии острой ДН с SрO2 < 90% и во всех случаях тяжелой внебольничной пневмонии

Обоснование

При наличии острой ДН с SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой ВП рекомендуется: Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата. Федеральные клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2. Диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_2le4n[(1)]