Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 924

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 39 лет обратилась в поликлинику к участковому терапевту.

Жалобы

Повышение температуры тела до 38,9°С, боли в поясничной области справа, учащенное мочеиспускание, головную боль, отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания

Впервые боли в поясничной области, лихорадка, озноб, дизурические явления появились 5 лет назад в послеродовом периоде. Амбулаторно в течение недели принимала антибиотики, после чего все симптомы исчезли. В последующие годы периодически беспокоили боли в поясничной области, что сопровождалось повышением температуры до 37,5-38°С. По поводу данных жалоб в поликлинику не обращалась. Последнее ухудшение наступило после переохлаждения: ныряла в прорубь. + В последние месяцы отметила повышение АД до 140-150/90-99 мм рт. ст.

Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. Работает юристом. Имеет 3 ребенка. Естественные роды. Семейный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез: не отягощен. Перенесенные заболевания: В детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ и ОРВИ. Аппендэктомия в 28 лет. Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты в анамнезе отрицает.

Объективный статус

Состояние средней тяжести, сознание ясное, доступна контакту. Положение активное. Масса 65 кг, рост 160 см. ИМТ 25,39 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые чистые. Пастозность век. Температура тела 38,9°С. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 150/90 мм рт. ст. ЧСС 77 уд/мин. + Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание учащено. Никтурия.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Значение
Эритроциты	4,5х10^12^/л
Гемоглобин	139 г/л
Цвет.показатель	0,87
Лейкоциты	12,5х10^9^/л
Нейтрофилы	80,5
Лимфоциты	19%
Моноциты	2%
СОЭ	23мм/ч

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение
Общий белок	69,4 г/л
Билирубин	10,5 мкмоль/л
Глюкоза	4,5 ммоль/л
Мочевина	6,73 ммоль/л
Креатинин	110 ммоль/л
АЛТ	5,5 Е/л
СРБ	3 мг/л
АСТ	16,1 Е/л

Общий анализ мочи

Показатель	Значение
Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	Мутный
Реакция	Сл-щелочная
Белок	0,03 г/л
Сахар	Отриц.
Удельный вес	1001 г/л
Эпителий	Ед. в поле зрения
Лейкоциты	сплошь в п.з
Эритроциты	Отриц.
Кристаллы	Оксалатов небольшое кол-во
Бактерии	Сплошь в п.з.
Цилиндры	Лейкоцитарные
Слизь	{plus}

Бактериологический посев мочи

Рост E.Coli 108 КОЕ/мл, чувствительна к амоксициллину, ципрофлоксацину, левофлоксацину

Исследование ренина крови

30 мкМЕ/мл (референсные значения при сдачи крови в вертикальном положении 4,4-46,1 мкМЕ/мл)

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ почек

Правая почка: с четким ровным контуром, размером 12 на 5,5 см. + Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. В проекции синуса определяется жидкостное образование размером до 1,5 см. Подвижность почки в пределах нормы. + Левая почка: с четким ровным контуром, размером 11,5 на 5,5 см. + Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. Подвижность почки в пределах нормы. + Мочевой пузырь: с четким ровным контуром, патологических образований нет.

Вопросы по задаче

План обследования

Из лабораторных исследований целесообразно выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ кровиобщий анализ мочибактериологический посев мочиисследование альдостерона кровиисследование ренина кровибиохимический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
общий анализ мочи
бактериологический посев мочи
биохимический анализ крови

Обоснование

В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; повышенная СОЭ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_8agft[(1)]

Для рутинной диагностики рекомендуется проведение общего анализа мочи с определением лейкоцитов, эритроцитов и нитритов. + При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_ar33r[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3uf98[(4)]

Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 ×КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_95pif[(5)]

Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_jjhqu[(2)]

План обследования

Из инструментальных исследований целесообразно выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

ангиографию почечных сосудовбиопсию почкиретроградную пиелографиюУЗИ почек

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ почек

Обоснование

УЗИ позволяет диагностировать: * отек паренхимы при обострении; * уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позволяет уточнить степень нарушения кровотока. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_c7g1g[(1)]

Диагноз

Основным предполагаемым диагнозом является: +________________+ хронический правосторонний рецидивирующий пиелонефрит. Фаза активного воспаления. +__________________+ форма. С сохранной функцией почек

Отметьте все подходящие варианты.

Первичный; ГематурическаяВторичный; ГипертоническаяВторичный; ГематурическаяПервичный; Гипертоническая

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Первичный; Гипертоническая

Обоснование

Диагноз установлен на основании жалоб (боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы, болезненное мочеиспускание), анамнеза ( возникновение симптомов в послеродовый период), данных физикального обследования (положительный симптом поколачивания, повышение температуры тела), лабораторного ( лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и инструментального обследований ( правая почка с четким ровным контуром, размером 12 на 5,5 см. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. В проекции синуса определяется жидкостное образование размером до 1,5 см. Подвижность почки в пределах нормы). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#ДИАГНОСТИКА_3[(1)]

Лечение

Объём выпиваемой жидкости во время лечения должен составлять +__________+ мл/сутки

Отметьте все подходящие варианты.

800–15001200–20002500–30002000–2500

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

2000–2500

Обоснование

При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_61t8j[(1)]

Вариатив

Пациентке в фазе обострения вторичного (обструктивного) хронического пиелонефрита, антибактериальная терапия должна начинаться

Отметьте все подходящие варианты.

незамедлительно после постановки диагноза внутривенно в максимально больших дозах, вне зависимости устранена обструкция оттока мочи из почки или нетчерез 3 дня после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки перорально в минимальных дозахтолько после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки внутривенно в курсовых дозахнезамедлительно после постановки диагноза перорально в минимальной дозе, вне зависимости устранена обструкция оттока мочи из почки или нет

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки внутривенно в курсовых дозах

Обоснование

При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_75rjh[(1)]

Вариатив

При гипертонической форме хронического пиелонефрита предпочтение следует отдавать

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторам АПФблокаторам кальциевых каналовбета-блокаторамтиазидным диуретикам

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторам АПФ

Обоснование

Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_b6ned[(1)]

Вариатив

Всем пациентам для лечения хронического неосложненного пиелонефрита в фазе активного воспаления, нетяжелого течения в качестве терапии первой линии показано +____________+ назначение

Отметьте все подходящие варианты.

пероральное; аминогликозидоввнутривенное; фторхинолоновпероральное; фторхинолоноввнутривенное; аминогликозидов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пероральное; фторхинолонов

Обоснование

Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Сложности вызывает эмпирический подбор препаратов. Тем не менее данный вид терапии при этом заболевании используют редко (в основном при обострении заболевания, см. «Клинические рекомендации по острому пиелонефриту»). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_fleqj[(1)] Всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#list_item_rdmcp7[(1)]

Вариатив

Средняя продолжительность применения антибактериальных препаратов первой линии при обострении неосложненного хронического пиелонефрита нетяжелого течения должна составлять +_____+ дней

Отметьте все подходящие варианты.

3–514–177–1010–14

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

10–14

Обоснование

При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести достаточно назначения пероральной терапии в течение 10–14 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_5aqpd[(1)]

Вариатив

Выполнение нефрэктомии рекомендуется при

Отметьте все подходящие варианты.

наличии гнойного разрушения менее 1/3 почечной паренхимыпузырно-мочеточниковом рефлюксе в пораженной почкеодностороннем нефросклерозе с умеренным снижением функцииналичии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы

Обоснование

Выполнение нефрэктомии рекомендуется при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у пациента в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний), эмфизематозном пиелонефрите. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_rs1ga[(1)]

Вариатив

После купирования обострения пиелонефрита пациентке следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

соблюдение диеты с ограничением соли, белка, пожизненный прием уроантисептиков, рефлексотерапиюдлительный прием низких доз гормонов с целью профилактикидлительный прием низких доз антибиотиков с целью профилактикидлительную терапию отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

длительную терапию отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами

Обоснование

После купирования атаки острого пиелонефрита и нормализации анализов мочи показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/index.html#paragraph_kmcqh[(1)]

Вариатив

При наличии почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендуется назначение

Отметьте все подходящие варианты.

кларитромицинацефтриаксонаимипенемазащищенных пенициллинов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цефтриаксона

Обоснование

При наличии у пациентов почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендуется терапия препаратами, имеющими печёночный или двойной (печень {plus} почки) путь выведения, — цефтриаксон, цефоперазон. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#list_item_59dsj8[(1)]

Вариатив

Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления жидкости до +_____+ мл/сут

Отметьте все подходящие варианты.

100013005001500

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1000

Обоснование

Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости (до1000 мл/сут) https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. Глава 16: Хронический пиелонефрит.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_2gkfs[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Первичный хронический правосторонний рецидивирующий пиелонефрит. Фаза активного воспаления. Гипертоническая форма. С сохранной функцией почек

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Первичный хронический правосторонний рецидивирующий пиелонефрит. Фаза активного воспаления. Гипертоническая форма. С сохранной функцией почек