Генетика - кейс 56

Правильный ответ:

• короткая шея, кожные складки на шее, деформированная и низко расположенная ушная раковина, лимфатический отек кистей и стоп

Обоснование

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ Козлова С.И., Демикова Н.С. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ И МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ:Атлас-справочник.3-е изд., перераб. и дополн. М.: Т-во научных изданий КМК; Авторская академия. 2007. 448с., 236 ил.

Правильный ответ:

• Шерешевского-Тернера

Обоснование

Минимальные диагностические признаки синдрома: отек кистей и стоп у новорожденных, гипотония новорожденных, кожные складки на шее, низкий рост, врожденные пороки сердца, первичная аменорея, полная или частичная моносомия по Х-хомосоме. Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник. 3-е изд., перераб. и дополн.М.:Т-во научных изданий КМК; Авторская академия, 2007. 448 с., 236 ил. с. 293

Правильный ответ:

• Нунан

Обоснование

OMIM:* https://omim.org/entry/163950[163950] https://omim.org/entry/163950 Минимальные диагностические признаки синдрома Нунан: крыловидные складки на шее, аномалии грудной клетки, крипторхизм, врожденные пороки правых отделов сердца. Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник. 3-е изд., перераб. и дополн.М.:Т-во научных изданий КМК; Авторская академия, 2007. 448 с., 236 ил. с. 189

Правильный ответ:

• анализ кариотипа лимфоцитов периферической крови

Обоснование

Комментарий 1: Клинические показания для постнатального исследования конститутивного кариотипа (периферическая кровь, фибробласты) ……. * Множественные врожденные пороки развития * Множественные микроаномалии развития * Низкий вес при рождении * Умственная отсталость, отставание в психомоторном развитии * Выраженные отклонения в росте (низкий рост, высокий рост) и размерах головы (микроцефалия, макроцефалия) * Отставание в физическом и половом развитии Кузнецова Т.В., Шилова Н.В., Творогова М.Г., Харченко Т.В., Лебедев И.Н., Антоненко В.Г. Практические рекомендации по обеспечению качества и надежности цитогенетических исследований. Медицинская генетика 2019; 18(5): 3-27 (стр. 23). Комментарий 2: …основные показания для проведения цитогенетической диагностики……… * Существование у ребёнка множественных врождённых пороков развития. * Задержка умственного и физического развития ребенка; * Подозрение на хромосомную болезнь на основании клинических симптомов. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 936 с. (Глава 17. стр. 453). ISBN 978-5-9704-2231-1 Комментарий 3: Использование стандартного метафазного анализа дифференциально окрашенных хромосом обеспечивает достаточно эффективную диагностику числовых аномалий хромосом и ряда структурных аберраций. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с. - с. 458-459

Правильный ответ:

• Шерешевского-Тернера

Обоснование

Минимальные диагностические признаки синдрома: отек кистей и стоп у новорожденных, гипотония новорожденных, кожные складки на шее, низкий рост, врожденные пороки сердца, первичная аменорея, полная или частичная моносомия по Х-хромосоме. Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник. 3-е изд., перераб. и дополн.М.:Т-во научных изданий КМК; Авторская академия, 2007. 448 с., 236 ил. с.293

Правильный ответ:

• стандартное цитогенетическое исследование обоим супругам

Обоснование

Данное исследование может быть назначено, предположив, что родители могут быть носителями поли-Х синдрома в мозаичном варианте или структурных нарушений хромосомы Х, а также если предполагать что мать пробанда может иметь мозаичную форму синдрома Шерешевского-Тернера. Мозаичные варианты анеусомий по половым хромосомам характеризуются мягким фенотипом или полным отсутствием внешних фенотипических признаков, нарушения полового развития и проблемы с репродукцией также могут быть не выражены. В некоторых случаях описана нормальная функция яичников у пациенток с моносомией Х Комментарий 1: Моносомия Х, частичная или полная, сопровождается аномалиями эмбриогенеза гонад. При отсутствии Y-хромосомы индифферентные гонады развиваются в эмбриональные яичники с ооцитами I порядка, не отличающимися от яичников нормальных ХХ эмбрионов до конца 3-го месяца развития. Позже происходит прогрессирующая дегенерация герминальных клеток и разрастание соединительной ткани [46]. Гонады взрослых пациенток представлены соединительнотканными тяжами, где находят либо совершенно недифференцированные рудименты, половая принадлежность которых не устанавливается, либо рудименты женских гонад без овариальных элементов. Крайне редко обнаруживаются при-мордиальные фолликулы. Спонтанное развитие вторичных половых признаков выявляется у 5-20% пациенток (у 14% пациенток с кариотипом 45,Х и у 32% — с мозаичной формой моносомии Х или со структурными перестройками Х-хромосо-мы) [50], тогда как спонтанные menarche — только у 2-5% пациенток [47]. Морфологически нормальные яичники визуализируются у 18% пациенток [37], при этом значительно чаще у носителей мозаичных кариотипов 45,Х/46,ХХ и 45,Х/47,ХХХ [37]. Отмечены отдельные случаи нормальной функции яичников у пациенток с моносомией Х [10]. Физиологическая беременность наступает у 3,6-7,6% пациенток с СШТ [22]. Как правило, это женщины со структурными перестройками Х-хромосомы [22] или с мозаичным кариотипом 45,X/46,XX [3, 22]. Описан случай наличия карио-типа 45,Х у матери и у ее дочери в клетках крови, фибробластах кожи и яичниках [10]. * Вяткина С. В. Кузнецова Т. В. Современные представления о синдроме Шерешевского-Тернера. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-sindrome-shereshevskogo-ternera/viewer Комментарий 2: Вероятность появления в семье второго ребенка с СШТ высока при наличии транслокации Х-хромосомы у одного из родителей, в остальных случаях она такая же, как в общей популяции. Широкое развитие методов экстракорпорального оплодотворения позволяет женщине с СШТ вынашивать беременность и рожать (экстрокорпоральное оплодотворение удается произвести 50— 60% женщинам с СШТ, обратившимся в специализированные центры). Для девочек, имеющих спонтанный, но кратковременный период овариальной активности возможна криоконсервация ооцитов с последующим их оплодотворением и внедрением в эндометрий пациентки, желающей иметь ребенка. Вероятность рождения больного ребенка у женщины с СШТ выше, чем у здоровых женщин и зависит от конкретного варианта хромосомной аномалии у пациентки. Высока вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна, spina bifi da, пороками сердца. Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение». Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014 Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр. 65 – 76 https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf Комментарий 3: …основные показания для проведения цитогенетической диагностики……… * Нарушение репродуктивной функции неясной этиологии у мужчин и женщин Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 936 с. (Глава 17. стр. 453). ISBN 978-5-9704-2231-1 Комментарий 4: Стандартное цитогенетическое исследование или исследование кариотипа позволяет детектировать числовые изменения кариотипа – анеуплоидии. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с. - с. 458-459

Правильный ответ:

• общепопуляционный

Обоснование

Кариотипы супругов в норме. Ситуация носит случайный характер. Вероятность появления в семье второго ребенка с СШТ высока при наличии транслокации Х-хромосомы у одного из родителей, в остальных случаях она такая же, как в общей популяции. Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского-Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение». Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014 Федеральные клинические рекомендации (протокол) по ведению пациенток с синдромом Шерешевского-Тернера doi: 10.14341/probl201460465-76, стр. 65 – 76 https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf

Правильный ответ:

• пренатальный скрининг беременных

Обоснование

Необходимости дополнительных мероприятий по профилактике повторного рождения больного ребенка в данной семье нет Однако, при наступлении беременности каждой женщине необходимо пройти пренатальный скрининг беременных. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н)

Правильный ответ:

• гормонов

Обоснование

Основными задачами лечения больных с СШТ в детском и подростковом возрасте являются следующие: — увеличение конечного роста; — формирование вторичных половых признаков и установление регулярного менструального цикла; — коррекция пороков развития, лечение сопутствующих заболеваний; — профилактика остеопороза (Лечение низкорослости при СШТ препаратами рекомбинантного ГР ……….; индукция пубертата………..; В профилактике остеопороза играет важную роль длительное лечение рГР и заместительная терапия половыми гормонами, что улучшает прогноз для плотности кости и возможного развития остеопении) Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение». Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014 Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр.65 – 76(Лечение – стр.73-74) https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf

Правильный ответ:

• благоприятный при коррекции порока сердца

Обоснование

Взрослые пациенты с СШТ имеют высокий риск развития различных заболеваний и должны находиться под пристальным наблюдением врачей всю жизнь. Своевременное медицинское вмешательство снижает риск развития ранней заболеваемости и смертности и улучшает качество жизни пациента. Основной причиной повышения смертности больных с синдромом Шерешевского—Тернера является сердечно-сосудистая патология и в частности дилатация и разрыв аорты, второй по значимости причиной повышенной смертности являются злокачественные новообразования. Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение». Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014 Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр.65 – 76 https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf

Правильный ответ:

• 1:5000

Обоснование

Популяционная частота – 1:5000. Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник. 3-е изд., перераб. и дополн.М.:Т-во научных изданий КМК; Авторская академия.2007. 448 с., 236 ил. стр.294

Правильный ответ:

• постзиготическое нерасхождение гомологичных хромосом
• нерасхождение гомологичных хромосом во 2-ом делении мейоза

Обоснование

Синдром Шерешевского - Тёрнера встречается намного реже, чем полисомии по половым хромосомам, что возможно свидетельствует о наличие отбора против гамет, не содержащих половые хромосомы, а также противзиготXО. Это предположение подтверждается достаточно часто наблюдаемой моносомией Х среди спонтанно абортированных зародышей. В связи с этим допускается, что выжившие зиготы XО являются результатом не мейотического, а митотического нерасхождения (на разных этапах развития зародыша). Комментарий 1: Только 1% эмбрионов c кариотипом 45,XO достигают стадии плода, остальные не достигают 28 нед. гестации, около 10% спонтанных абортов связано с моносомией Х. … полная моносомия 45,X встречается только у 50 - 60% больных. Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение». Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014 Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр.65 – 76 https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf[(1)] * Комментарий 2: Отсутствие Х-хромосомы является единственной формой моносомии у человека, совместимой как с эмбриональным, так и с постнаталь-ным развитием. Показано, что моносомия Х составляет 1-2% от всех зачатий у человека [28]. Среди спонтанных абортов частота плодов 45,Х наиболее высока и достигает 17%. Выживаемость эмбрионов с данной хромосомной аномалией крайне низка — более 99% элиминируются на разных стадиях развития [14]. Большинство эмбрионов останавливаются в развитии к 6 неделям после зачатия. В 70 % случаев плодный пузырь содержит элементы эмбриональной ткани, остатки желточного мешка. В одной трети обнаруживается морфологически неизмененный неразвивающийся зародыш, соответствующий 40-45 дням развития.……….. Почему выживает 1% плодов с моносомией Х? Результаты цитогенетического и молекулярного исследований показали, что мозаичная форма мо-носомии Х выявлена у 7,4% спонтанных аборту-сов, в то время как у новорожденных мозаицизм половых хромосом может достигать 82% [24]. Эти наблюдения позволили выдвинуть гипотезу о том, что хромосомный мозаицизм (сочетание в тканях индивидуума клеточных линий с различным хромосомным набором) необходим для выживания плодов с моносомией Х-хромосомы. Согласно этой гипотезе все живорожденные с ка-риотипом 45,Х — мозаики, которые имеют в органах, тканях дополнительные клеточные линии с нормальными или аберрантными половыми хромосомами [26]. Исходя из теоретических расчетов, около 60% пациенток с кариотипом 45,Х могут быть мозаиками по Х-хромосоме, а 40% — по Y-хромосоме. В действительности «скрытый», т. е. не выявленный традиционными цитогенетическими методами мозаицизм по Х-хромосоме у больных СШТ варьирует от 2,4 до 48 % [3, 24, 35, 53]. Частота «скрытого» мозаицизма по Y-хромосоме в исследованных группах варьировала от 0 до 61% [3, 38, 39]. В одном исследовании у 90 % пациенток с моносомией Х были выявлены дополнительные клеточные линии с Х- и Y-хромосомами [21]. Некоторые исследователи полагают, что выживание плодов с моносомией X может быть обусловлено существованием ограниченного плацентой мозаицизма и/или наличием мозаицизма на ранних стадиях развития эмбриона с последующей утратой дополнительной клеточной линии [34]. Данные разных авторов о характере мозаицизма у пациенток с СШТ показывают, что в большинстве случаев (80-90%) мозаицизм является истинным (присутствует во всех тканях независимо от происхождения), тогда как мозаицизм, ограниченный клетками одной ткани, выявляется лишь в 10-20% случаев. Кариотип, установленный на лимфоцитах периферической крови, объективно отражает истинный кариотип пациенток с СШТ. В 70-80% случаев одна и та же клеточная линия превалирует во всех тканях организма. То есть преобладание одной из клеточных линий при мозаицизме сохраняется в тканях различного происхождения [3, 4, 7, 34, 35, 43]. Вяткина С. В. Кузнецова Т. В. Современные представления о синдроме Шерешевского-Тернера. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-sindrome-shereshevskogo-ternera/viewer[(2)] Комментарий 3: Исследование показало, что доля мозаичных форм кариотипа была велика и составила 67,7%. Мозаицизм с присутствием нормального клона 46,ХХ был обнаружен в 39,6% случаев. Процент выявленных мозаичных форм в наших исследованиях оказался больше значений, указанных в литературе (30–56%) [15,16,29], что, вероятно, было возможно благодаря применению FISH метода при анализе большого числа клеток у каждого пациента [3,4]. Колотий А.Д., Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Соловьев И.В., Демидова И.А., Кравец В.С., Шаронин В.О., Куринная О.С., Гордеева М.Л., Богатырева Е.П., Юров И.Ю. Цитогенетические и молекулярно-цитогенетические (FISH И MCB ) исследования синдрома Шерешевского-Тернера: ретроспективный анализ 96 случаев // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25121[(3)]

{nbsp} Gardner RJM, Sutherland GR. Chromosome Abnormalities and Genetic Counselling. Oxford University Press. 2011; 4: р.38 Синдром Шерешевского - Тёрнера встречается намного реже, чем полисомии по половым хромосомам, что возможно свидетельствует о наличие отбора против гамет, не содержащих половые хромосомы, а также противзиготXО. Это предположение подтверждается, достаточно часто наблюдаемой моносомией Х среди спонтанно абортированных зародышей. В связи с этим допускается, что выжившие зиготы XО являются результатом не мейотического, а митотического нерасхождения (на разных этапах развития зародыша). Комментарий: Только 1% эмбрионов c кариотипом 45, XO достигают стадии плода, остальные не достигают 28 нед. гестации, около 10% спонтанных абортов связано с моносомией Х. … полная моносомия 45,X встречается только у 50 - 60% больных. Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение». Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014 Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр.65 – 76 https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf[(1)] * Вяткина С. В. Кузнецова Т. В. Современные представления о синдроме Шерешевского-Тернера. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-sindrome-shereshevskogo-ternera/viewer[(2)] Колотий А.Д., Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Соловьев И.В., Демидова И.А., Кравец В.С., Шаронин В.О., Куринная О.С., Гордеева М.Л., Богатырева Е.П., Юров И.Ю. Цитогенетические и молекулярно-цитогенетические (FISH И MCB ) исследования синдрома Шерешевского-Тернера: ретроспективный анализ 96 случаев // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5.; http://science-education.ru/ru/article/view?id=25121[(3)]