Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Обратилась мать ребенка с результатами неонатального скрининга ребенка. Девочка 10 дней жизни.
Жалобы
Жалоб нет.
Анамнез заболевания
По результатам неонатального скрининга: фенилаланин 12,3 мг/дл, (норма до 2,0мг/дл). При ретесте 15,8 мг/дл
Анамнез жизни
Девочка, от 2 беременности, родилась в срок, при рождении масса 2610г., длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/8б. Неонатальный скрининг взят в декретированные сроки. +
Генеалогический анамнез: брак не кровнородственный, родословная не отягощена. Родители здоровы, старшая дочь 5 лет здорова.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Фенотип обычный, светлые волосы. Кормится грудным молоком, питание усваивает, в весе прибавляет.
Результаты обследования
ДНК диагностику с целью выявления частых мутаций в гене фенилаланингидроксилазы (РАН)
Методом MLPA в гене _РАН_ выявлены мутации L48S и IVS10-11G>A в гетерозиготном состоянии.
Результаты обследования
Поиск найденных мутаций у биологических родителей и сибса пробанда методом MLPA
У матери пробанда: в гене _РАН_ обнаружена мутация L48S в гетерозиготном состоянии
У отца пробанда: в гене _РАН_ обнаружена мутация IVS10-11G>A в гетерозиготном состоянии
У сибса (сестра 5 лет): в гене _РАН_ обнаружена мутация IVS10-11G>A в гетерозиготном состоянии
Результаты обследования
Анализ птеринов в моче
Изменений, характерных для ВН4-зависимымых форм гиперфенилаланинемии не выявлено
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гиперфенилаланинемия
Обоснование
Диагноз установлен на основании повышенного уровня фенилаланина крови, который был определен дважды до назначения низкобелковой диеты.
* Главным критерием диагностики ГФА рекомендовано считать повышенное содержание фенилаланина в крови.
*Комментарии:* Для всех указанных методов уровень ФА в крови человека выше 2,0 мг/дл (120 мкмоль/л) квалифицируют как гиперфенилаланинемию. ГФА с уровнем выше 10,0 мг/дл (600 мкмоль/л) относят к различным формам ФКУ.
Клинические рекомендации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#%D1%84%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%BB%D0%BA%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%BD%D1%83%D1%80%D0%B8%D1%8F_%D0%B8_%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BE%D0%B1%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B0_%D1%82%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%B[Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей.] 2016 г (2.3 Лабораторная диагностика)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#list_item_2i7fs[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_su7d9[(2)]
ДНК диагностику с целью выявления частых мутаций в гене фенилаланингидроксилазы (_РАН_)
Обоснование
На первом этапе поиска молекулярно-генетической причин гиперфенилаланинемии наиболее целесообразно провести ДНК-диагностику, направленную на выявление частых мутаций в гене фенилаланингидроксилазы (_РАН_).
Алгоритм молекулярно-генетической диагностики ФКУ и ГФА (представлен на странице ссылки после таблицы с мутациями)
*Алгоритм молекулярно-генетической диагностики ФКУ и ГФА:*
* Поиск 25 частых мутаций в гене РАН: S16{asterisk} (с.47_48delCT), L48S, IVS2{plus}5G>A, IVS2{plus}5G>C, R111{asterisk}, IVS4{plus}5G>T, EX5del4154ins268, R158Q, D222{asterisk}, (c.664_665delGA), R243Q, R243{asterisk}, R252W, R261Q, R261{asterisk}, E280K, P281L, A300S, I306V, S349P, IVS10-11G>A, E390G, A403V, R408W, Y414C, IVS12{plus}1G>A (п.п. 5.19 или 15.2)
* Если выявлена одна мутация гена _РАН_ –
[start=84]
. прямое автоматическое секвенирование по Сенгеру гена _РАН_ (п.п. 84.6)
[start=85]
. если после секвенирования вторая мутация не выявлена – поиск крупных децелий/дупликаций в гене _РАН_ (п.п. 5.26)
* Если частых мутаций не выявлено –
[start=80]
. поиск мутаций методом NGS в генах _РАН, PTS, QDPR, GCH1, PCBD1, SPR, DNAJC12_ (п.п. 80.3.1)
[start=81]
. если в гене _РАН_ выявлена одна мутация - поиск крупных децелий/дупликаций в гене _РАН_ (п.п. 5.26)
Нами разработаны наборы для ДНК-диагностики фенилкетонурии. Наборы предназначены для использования в диагностических лабораториях молекулярно-генетического профиля.
Пренатальная (дородовая) диагностика (п.п. 11.1.1) в семье проводится только при подтвержденном молекулярно-генетическими методами диагнозе у пробанда. При проведении пренатальной ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др.). Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий – около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора материала.
http://www.dnalab.ru/diseases-diagnostics/phenylketonuria/
*Комментарии:* ДНК диагностика проводится с целью дифференциальной диагностики и для определения характера мутаций, что в дальнейшем помогает определить контингет пациентов для проведения теста на чувствительность к лечению сапроптерином Существующие наборы позволяют определять частые мутации в гене _РАН_, имеющиеся у 80% больных ФКУ. При отсутствии исследуемых мутаций у пациента рекомендуется проведение секвенирования гена _РАН_. Также проводится ДНК диагностика мутаций и секвенирование генов (_PTPS, DHPR, PCD_ и др.), кодирующих известные ферменты различных стадий метаболизма тетрагидробиоптерина.
Клинические рекомендации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#%D1%84%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%BB%D0%BA%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%BD%D1%83%D1%80%D0%B8%D1%8F_%D0%B8_%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BE%D0%B1%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B0_%D1%82%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%B[Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей.] 2016 г. (2.3 Лабораторная диагностика)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_tv9ul[(1)]
поиск найденных мутаций у биологических родителей и сибса пробанда методом MLPA
Обоснование
Для подтверждения транс-положения вариантов требуется обследование родителей (или потомков) пациента. +
Обследование родителей на наличие выявленных мутаций необходимо для оценки роли выявленных нуклеотидных замен в этиологии заболевания ребёнка, а также для оценки повторного риска рождения больного ребёнка в семье. +
Если подтверждается транс-положение обнаруженных мутаций (ребёнок унаследовал по одной мутации от каждого из родителей), диагноз аутосомно-рецессивного заболевания подтверждён.
*Комментарии:* У транс-гетерозигот по аллельным мутациям (аллели расположены в разных гомологах) фенотип мутантный.
Генетика. Учебник для вузов/Под. ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006, 2007 - 639 с.:ил.; (Глава 3. Структура и функция генетического материала. п.3.1.6. Ген – цистрон, стр. 44)
*Комментарии:* ………. При выявлении ФКУ в семье – обследование родственников для уточнения гетерозиготного носительства мутации;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (5.1 Профилактика)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#list_item_l52a4[(1)]
Дополнительную информацию для дифференциальной диагностики можно получить при исследовании птеринов мочи
*Комментарии:* Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику с целью выявления ВН4-зависимых форм ГФА и для определения потенциально чувствительных больных с РАН зависимой ГФА (фенилкетонурией).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (2.6. Дифференциальная диагностика)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#list_item_evtrl[(1)]
Диагноз установлен на основании повышения уровня фенилаланина крови, а также результатов молекулярно-генетических методов исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (2.3 Лабораторная диагностика)
В случае аутосомно-рецессивных заболеваний, рекуррентный риск составляет 25%
*Комментарии:* Тип наследования всех форм ГФА и ФКУ – аутосомно-рецессивный.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (1.5 Классификация)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/index.html#paragraph_77dpj[(1)]
При аутосомно-рецессивном заболевании родители являются гетерозиготными носителями мутантного гена
*Комментарий*: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25%
Генетика. Учебник для вузов/Под. ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006, 2007 - 639 с.:ил., стр. 453, стр. 455 (Глава 21.Моногенные болезни человека, п.21.5.2. Аутосомно-рецессивные моногенные заболевания)
возможности проведения пренатальной диагностики при наступлении следующей беременности
Обоснование
*Комментарии:* Профилактика фенилкетонурии и гиперфенилаланинемии проводится в нескольких направлениях: ……….в семье, где имеется ребенок с ФКУ, при последующей беременности проведение пренатальной диагностики для определения наличия патологии у плода; ………
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (п. 5.1 Профилактика)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#list_item_pvgtf[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
белка
Обоснование
*Комментарии:* Диетотерапия, основанная на резком ограничении фенилаланина в рационе больных детей за счет исключения высокобелковых продуктов, должна быть начата не позднее первых недель жизни ребенка с целью достижения максимальной эффективности лечения. Недостающее количество белка восполняется за счет специализированных лечебных продуктов, частично или полностью лишенных фенилаланина. +
Согласно современным данным, диетическое лечение назначают при уровне ФА на скрининге ≥360 мкмоль/л (≥6 мг/дл). +
Из рациона питания больного ФКУ исключают продукты с высоким содержанием белка (соответственно и фенилаланина): мясо, мясопродукты, рыбу, рыбопродукты, творог, яйцо, бобовые, орехи, шоколад и др. Допустимые в диете натуральные продукты, такие как женское молоко, детские молочные смеси (для детей в возрасте до 1 года), овощи, фрукты и некоторые другие продукты с низким содержанием белка вводят в соответствии с подсчетом содержащегося в них фенилаланина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (3.1 Консервативное лечение)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_ff734[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_52atg[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_gjj9m[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
возможна после подтверждения чувствительности
Обоснование
Рекомендуется (по показаниям) медикаментозная терапия сапроптерином ФКУ, обусловленной дефектами обмена фенилалангидроксидазы (легкие и умеренные формы) после проведения теста и подтверждения чувствительности к сапроптерину [5,7,141524].
*Комментарии:* Синтетический аналог ВН4 – сапроптерина дигидрохлорид является патогенетическим методом лечения для ВН4-дефицитных форм ГФА и вспомогательным методом лечения чувствительных к ВН4 терапии форм классической ФКУ.
Тестирование потенциальной чувствительностик лечению и лечение сапроптерином проводит и контролирует врач, который осуществляет лечение и наблюдение пациентов с ФКУ (Приложение Г5). +
Ответ на лечение препаратом сапроптерина дигидрохлоридомоценивается по степени снижения концентрации фенилаланина в крови больного при соблюдении стабильной гипофенилаланиновой диеты. Пациент считается чувствительным, если разница уровня ФА, полученного по окончании периода оценки ответа на лечение, и исходного уровня ФА перед началом приема препарата составляет 30% и более. +
При необходимости длительная медикаментозная терапия у больных ФКУ, отвечающих на лечение сапроптерина дигидрохлоридом снижением уровня ФА в крови, проводится в комбинации с диетой при использовании аминокислотных смесей, количество которых определяет врач.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (3.1 Консервативное лечение)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#list_item_50o63[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_q3l4v[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_u7nkm[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_s7m46[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_jurgg[(5)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фенилаланина
Обоснование
Больным фенилкетонурией назначается патогенетическая терапия с ограничением естественного белка и применением специализированных продуктов диетического питания, не содержащих фенилаланин с целью предотвращения повышения уровня фенилаланина выше допустимого значения и предотвращения поражения нервной системы. Контроль эффективности лечения – регулярное определение уровня фенилаланина крови. Частота проведения тестов зависит от возраста ребенка, стабильности показателей.
*Комментарии:* Заболевание диагностируется в результате неонатального скрининга, выявленные больные находятся на диспансерном учете в медико-генетических центрах (консультациях), где назначается лечение, включающее диетотерапию и осуществляется контроль за адекватностью его проведения.
* Рекомендуется следующая схема контроля за содержанием ФА в крови у больных ФКУ:
-- в возрасте до 3-х месяцев - 1 раз в неделю (до получения стабильных результатов) и далее 1 раз в 10 дней,
-- с 1 года до 6 лет – не менее 2 раз в месяц,
-- с 7 до 12 лет - не менее 1 раза в месяц,
-- после 12 лет - 1 раз в 2 месяца
Терапевтический диапазон уровня ФА в сыворотке крови может быть расширен в зависимости от возраста и ослабления диетических ограничений (таблица 8).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (5.2 Диспансерное наблюдение)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_v64mk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#list_item_7o96m[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
благоприятный
Обоснование
При раннем (до 3 недельного возраста) старте терапии и поддержании уровня фенилаланина крови в пределах допустимых значений развитие ребенка не страдает.
*Комментарии:* Прогноз заболевания зависит от своевременной диагностики, максимально раннего назначения диетотерапии и адекватного ее выполнения и контроля. Большое значение имеет приверженность лечению всех членов семьи больного, а в дальнейшем - и самого пациента, для этого необходимо организовать психолого-педагогическую поддержку, которая должна начинаться с момента рождения больного ребенка. ……….. +
Для классической ФКУ, выявленной в первые недели жизни ребёнка, при соблюдении рекомендаций врачей по лечению, прогноз по заболеванию благоприятный. Дети посещают массовые детские и образовательные учреждения, занимаются в дополнительных кружках, в дальнейшем поступают в высшие учебные заведения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (6.1 Исходы и прогноз)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_narvu[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_20eoo[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
независимо от возраста
Обоснование
*Комментарии:* Девочкам с ФКУ рекомендуется поддерживать содержание ФА в крови на уровне до 4 мг/дл (240 мкмоль/л) независимо от возраста с целью профилактики в дальнейшем синдрома «материнской фенилкетонурии» у будущего потомства.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (5.2 Диспансерное наблюдение)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_s0h0q[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Классическая фенилкетонурия (OMIM:* 261600)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
