Генетика - кейс 79

Правильный ответ:

• потовая проба
• микробиологический анализ мокроты
• исследования кала (копрограмма, панкреатическая эластаза-1)

Обоснование

Комментарии: Потовая проба – «золотой стандарт» диагностики муковисцидоза. Входит в диагностические критерии заболевания. В качестве нормальных показателей рекомендуется учитывать уровни хлоридов (проба по Гибсону-Куку) не превышающие <30 ммоль/л и показатели проводимости <50 ммоль/л. Положительным в отношении муковисцидоза является уровень хлоридов >60 ммоль/л и проводимость пота >80 ммоль/л. Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр 17. https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(1)] Комментарии: Схема 1. Диагностические критерии муковисцидоза ECFS 2013 Положительная потовая проба и/или две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2, http://www.cftr2.org) и Неонатальная гипертрипсиногенемия Или Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр.15. https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(2)] Комментарии: Классический метод определения электролитного состава пота (хлора или натрия) методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку (1959г.) является «золотым стандартом диагностики», проводится троекратно. Пограничные значения хлора 40-59 ммоль/л, патология 60 ммоль/л и выше (при навеске пота не менее 100 мг) [1,2,3,7]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_im858[(3)] Комментарии: При определении проводимости положительным результатом для муковисцидоза считается показатель: выше 80 ммоль/л; пограничным значением: 50-80 ммоль/л; нормальным – до 50 ммоль/л. Показатели проводимости выше 170 ммоль/л должны быть подвергнуты сомнению. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_4l076[(4)]

Комментарий: Хроническая инфекция нижних дыхательных путей является ведущим фактором, определяющим тяжесть клинического течения и прогноз муковисцидоза (МВ). При изучении микрофлоры дыхательных путей различных возрастных групп детей, больных МВ, исследователями различных стран установлено, что основными возбудителями инфекции легких у больных МВ, являются Р. aeruginosa, S. aureus и H. influenzae. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов (4. Микробиология и эпидемиология хронической респираторной инфекции при муковисцидозе, стр. 47) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(1)] Комментарий: * Рекомендуется микробиологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты, трахеального аспирата) для идентификации патогена (патогенов) и определения чувствительности выделенной микрофлоры [1,7]. (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств А) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_m9ljo[(2)]

Синдром нарушенного кишечного переваривания и всасывания при муковисцидозе проявляется стеатореей первого типа – обнаружением нейтрального жира в кале Комментарии: * Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала) [1]. (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств А) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_phuea[(1)] Комментарии: Определение активности панкреатической эластазы-1 - «золотой стандарт» в диагностике и оценке экзокринной функции поджелудочной железы. Показатель, отражающий состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Различают панкреатическую и лейкоцитарную эластазу. Панкреатическая эластаза (эластаза 1) синтезируется в поджелудочной железе и экскретируется в виде проэластазы вместе с другими ферментами в 12-перстную кишку, где под действием трипсина превращается в эластазу. Эластаза 1 не деградирует в кишечнике, поэтому её содержание в кале используют как показатель экзокринной функции поджелудочной железы. Тест специфичен для человеческой панкреатической эластазы 1, поэтому поступление экзогенной эластазы (животного происхождения) не влияет на результаты исследования, нет необходимости прерывать лечение перед проведением исследования. Диагностическая чувствительность и специфичность теста, которые превышают 90%, а также его удобство для пациента делают этот метод почти идеальным тестом, «золотым стандартом» диагностики нарушений экзокринной функции поджелудочной железы. Референсные значения: >200 мкг/г – норма, 100-200 мкг/г – средняя степень недостаточности, <100 мкг/г – тяжелая степень недостаточности Комментарии: Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала) [Муковисцидоз. Под редакцией Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. МЕДПРАКТИКА-М.: 2014. 672 с.]. (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств А) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_phuea[(2)]

Правильный ответ:

• рентгенография органов грудной полости

Обоснование

Комментарий:Традиционная рентгенография органов грудной клетки – это первичный метод лучевого исследования, позволяющий выявить изменения, характерные для муковисцидоза, оценить распространенность процесса и провести не только качественную, но и количественную оценку степени тяжести заболевания Капранов Н.И., Рачинский C.B. Муковисцидоз. // М.:Медицина. 1995. -188 с. Комментарий:Рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальную инфильтрацию, ателектазы, бронхоэктазы, буллы, однако данный метод все же недостаточно информативен при муковисцидозе. В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_cvpnh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_35v5b[(2)] Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия» (2-й выпуск). Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2019 год, стр.256 https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/2019/konsensus-2019-bez-rentgenogramm.pdf[(3)]

Правильный ответ:

• Муковисцидоз, смешанная форма

Обоснование

На основании положительной потовой пробы, характерной клинической картины (рецидивирующий бронхит, синдром мальабсорбции, задержка физического развития, деформации концевых фаланг и ногтей), результатов обследования (стеаторея первого типа, тяжелая степень панкреатической недостаточности, высев P.aeruginosa в мокроте) Комментарии: Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [Castellani C., Duff A. Et al. 2018]. [cols="50%"] a| Положительная потовая проба и/или две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2, http://www.cftr2.org) a| и a| Неонатальная гипертрипсиногенемия Или Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия {nbsp} Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр.15. https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(1)] Комментарии: Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами наличия мутации гена МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез больного. Рекомендуется для постановки диагноза МВ использовать диагностические критерии. Таблица3- Диагностические критерии МВ. [cols="25%,15%,25%"] a| Характерные клинические проявления МВ (патология органов дыхания и придаточных пазух носа, желудочно-кишечные нарушения и нарушения питания, синдром потери солей, обструктивная азооспермия) a| *Плюс* a| Положительный потовый тест a| МВ у сибсов a| Положительная разность назальных потенциалов a| Положительный неонатальный скрининг {nbsp} Таблица 4. Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [Castellani C., Duff A. Et al. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_orop8[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_cm6s1[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_hcg33[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_s7ntd[(5)]

Правильный ответ:

• поиск частых мутаций в гене _CFTR_ (OMIM:* https://omim.org/entry/602421[602421])

Обоснование

Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции. Комментарий: Ген МВ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849{plus}10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_27e7b[(1)] Комментарий: На первом этапе проводится поиск мутаций, наиболее частых в популяции, к которой принадлежит обследуемый. Для многих стран Европы и Америки определены специфичные панели, обычно включающие 25-35 мутаций, позволяющие выявить до 75-90% всех мутантных аллелей гена _CFTR_. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, (Генетика муковисцидоза, Подход к генетическому тестированию, стр. 38) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(2)]

Правильный ответ:

• секвенирование гена _CFTR_

Обоснование

Секвенирование по Сэнгеру является вторым этапом обследования при подтверждении муковисцидоза. Выявление в гене _CFTR2_ мутаций, вызывающих муковисцидоз, согласно базе CFTR-2 (http://www.cftr2.org[http://www.cftr2.org] ), позволяет поставить диагноз кистозный фиброз. Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции. Комментарий: Ген МВ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849{plus}10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_27e7b[(1)] Комментарий: На втором этапе проводят расширенный поиск более редких мутаций, используя секвенирование по Сэнгеру или высокопроизводительное секвенирование генома (MPS/NGS). Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, (Генетика муковисцидоза, Подход к генетическому тестированию, стр. 39) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(2)]

Правильный ответ:

• составляет 25% независимо от пола

Обоснование

Муковисцидоз (Cystic fibrosis, OMIM:* https://omim.org/entry/219700[219700]) – аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется при наличии двух мутантных аллелей – в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии. Родители ребёнка являются здоровыми гетерозиготными носителями (что в данном случае подтверждено ДНК-анализом). Комментарий: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25% Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., [ Характеристика аутосомно-рецессивного типа наследования. - стр. 453, стр. 455]. Комментарий: Так как АР-заболевания проявляются только в гомозиготном состоянии, предполагается, что родители больных детей – здоровые гетерозиготы. Риск рождения больного ребёнка в браке двух гетерозигот составляет 25%. Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., [Генетический риск при заболеваниях с АР-типом наследования, стр. 586, 587]. Комментарий: Кистозный фиброз (Муковисцидоз - МВ) — аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, …. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_u75t4[(1)]

Правильный ответ:

• инвазивную пренатальную ДНК-диагностику и преимплантационную диагностику

Обоснование

Комментарий: Способов первичной профилактики МВ – не существует. В качестве мер вторичной профилактики этого заболевания выступают: 1) дородовая диагностика и 2) неонатальная диагностика МВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#профилактика[(1)] Комментарий: Особого внимания заслуживает пренатальная диагностика (ПД) МВ в семьях высокого риска. Отличительной чертой молекулярной диагностики является ее универсальность. Это означает, что диагностика может проводиться на любой стадии онтогенеза, в том числе до рождения, и материалом для ДНК-анализа могут быть любые клетки и ткани плода. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия», 2016 год. Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов (3.10. Пренатальная диагностика МВ. Организация пренатальной диагностики МВ в России, стр. 39-41) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(2)] Комментарий: …. По данным Европейского совета по репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), МВ – одно из наиболее частых показаний для проведения ПГД в мире, оно составляет почти 10% от всех показаний для моногенных заболеваний. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов (3.11. Преимплантационная диагностика – стр. 42) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(3)]

Правильный ответ:

• пожизненно

Обоснование

У пациента имеет место тяжёлая степень панкреатической внешнесекреторной недостаточности (панкреатическая эластаза-1 – 50 мкг/г кала; нейтральный жир {plus}{plus}{plus}). Комментарий: Заместительную терапию микросферическими панкреатическими ферментами рекомендовано назначать всем новорождённым с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома или низкую концентрацию эластазы-1 в кале (<200 мкг/г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_i1v4k[(1)] Комментарий: Хроническая панкреатическая недостаточностьу пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) определяется активностью эластазы-1 в стуле: колебания активности эластазы-1 в стуле от 100 до 200 мкг/г кала свидетельствуют об умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы; снижение показателя активности эластазы-1 в стуле менее 100 мкг/г кала выявляет тяжелую степень панкреатической недостаточности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_5gl20[(2)]

Правильный ответ:

• при каждом ОРВИ и при обострении бронхолегочного процесса

Обоснование

Антибактериальная терапия при муковисцидозе применяется по показаниям Комментарии: Рекомендована антибактериальная терапия всем пациентам с легочными проявлениями МВ, у которых отмечается обострение МВ или выявляются возбудители респираторной инфекции в количестве более 103-4 колониеобразующих единиц при плановом микробиологическом исследовании, или при хроническом высевеP.aeruginosa(плановые курсы АБП в виде ингаляций через небулайзер, при необходимости в сочетании с внутривенной терапией). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_m22p4[(1)] Комментарии: При острых респираторных инфекциях у пациентов с МВ и стафилококковой инфекцией для профилактики бактериальных осложнений назначаются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 2–3-го поколения, азитромицин. Если у пациента есть хроническая синегнойная инфекция, то для предотвращения ее обострения при возникновении острой респираторной инфекции рекомендуется назначать ципрофлоксацин. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год (Антибактериальная терапия, стр. 76) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(2)]

Правильный ответ:

• плохой прибавке в весе и росте

Обоснование

Комментарии: Для восстановления адекватной ассимиляции жира следует применять высокоэффективные микросферические панкреатические ферменты. При этом применении в большинстве случаев удаётся компенсировать стеаторею и уменьшить дефицит массы тела. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_chef2[(1)] Комментарии: Оценка эффективности лечения: к клиническим показателям адекватной дозировки панкреатических ферментов следует отнести: улучшение прибавки веса детей, уменьшение объема стула, уменьшение зловонного запаха, исчезновение болей в животе. Лабораторные показатели – уменьшение степени стеатореи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_bgn6a[(2)]

Правильный ответ:

• 1 раз в 3 месяца

Обоснование

Микробиологический анализ мокроты и антибиотикограмму у больных МВ следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца. Выбор антибиотика для лечения обострения бронхолегочного процесса определяется видом микроорганизмов, выделяемых из бронхиального секрета больного МВ, и их чувствительностью к антибиотикам, тяжестью состояния. Комментарии: Таблица 16- Перечень лабораторных и инструментальных исследований, осуществляемых при амбулаторном осмотре. [cols="25%,^25%"] a| Исследования, которые необходимо проводить при каждом приёме пациента (1 раз в 3 мес.) a| Обязательное ежегодное обследование a| …………… a| ……………… a| Бактериологическое исследование мокроты (при невозможности собрать мокроту — мазка с задней стенки глотки) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам* a| ………………. {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#table_bqp73[(1)] Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год (Антибактериальная терапия, стр. 76-77) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(2)]

Правильный ответ:

• кинезитерапия

Обоснование

Детям с муковисцидозом рекомендовано проведение кинезитерапии (методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура) [1,7]. (Сила рекомендации 2;уровень достоверности доказательств A) Комментарий:кинезитерапия -один из важных компонентов комплексного лечения МВ. Главная цель проведения кинезитерапии — очищение бронхиального дерева от скоплений вязкой мокроты, блокирующих бронхи и предрасполагающих к развитию инфекционных заболеваний бронхолёгочной системы [1,7]. Наиболее часто используют следующие методики кинезитерапии: https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_7v6cl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_1gfic[(2)]