Генетика - кейс 9

Правильный ответ:

• проведение эхокардиографии
• проведение суточного мониторирования ЭКГ
• исключение причин вторичного удлинения интервала QT

Обоснование

Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие СУИQT: Рекомендовано проведение эхокардиографии (ЭхоКГ). (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – B) Комментарии: Эхокардиографическое исследование проводится всем больным при первичном обследования для исключения органической патологии сердца, а также оценки электромеханического соответствия систолы желудочков на фоне изменения длительности интервала QT. В дополнение к стандартному протоколу измеряется соотношение времени электрической и механической систолы желудочков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_uins1[(1)]

Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие _СУИQT:_ Рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ). (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – B) Комментарии: СМЭКГ проводится для выявления маркеров электрической нестабильности миокарда, а также сопутствующих нарушений ритма и проводимости. Предпочтение отдается системам с опцией автоматического анализа интервала QT. При ХМ-ЭКГ кроме общепринятых параметров сердечного ритма оцениваются: продолжительность интервала QT в автоматическом режиме, мануальная оценка интервала QT и QTc на минимальной и максимальной ЧСС; особенности морфологии зубца Т; наличие зубца U и макроальтернации зубца Т. https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_i1srk[(1)]

Учитывая, что у пациента выявляется выраженное удлинение интервала QT необходимо провести диагностику на наличие частого наследственного заболевания – синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT). Наиболее целесообразным подходом для выявления новых случаев СУИQT является проведение целевого скрининга, направленного на диагностику данного заболевания среди следующих категорий лиц: * наличие синкопе в сочетании с удлинением интервала QT на ЭКГ; * удлинение интервала QT в отсутствие синкопе; * синкопе в отсутствие удлинения интервала QT; -- рекомендуется исключить вторичные причины удлинения интервала QT: * Собрать анамнез приема лекарств, удлиняющих интервал QT * Рекомендуется биохимический анализ крови с оценкой электролитного состава, оценка активности кардиоспецифических ферментов и маркеров воспаления, включая исследование титра антител к структурам сердца * Рекомендуется оценка гормонального профиля щитовидной железы для исключения вторичных состояний, приводящих к желудочковым тахиаритмиям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_s70il[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_s70il[(2)]

Правильный ответ:

• синдром удлиненного интервала QT, первичный, синкопальная форма

Обоснование

Этот диагноз может быть поставлен на основании Критериев диагностики синдром удлиненного интервала QT a| *Критерий* a| *Баллы* a| *ЭКГ-характеристика* a| a| QTc > 480 мс a| 3 a| QTc 460-470 мс a| 2 a| QTc 450-459 мс (у мужчин) a| 1 a| Зарегистрированная тахикардия типа «пируэт» a| 2 a| Альтернация волны Т a| 1 a| Наличие зазубренной волны Т в III отв. a| 1 a| Редкий ритм сердца для соответствующего возраста a| 0,5 a| *Анамнез* a| a| Синкопальный эпизод после стресса a| 2 a| Синкопальный эпизод в покое a| 1 a| Врожденная глухота a| 0,5 a| *Семейный анамнез* a| a| Наличие подтвержденного СУИQT у члена семьи a| 1 a| Наличие ВС в семье в возрасте менее 30 лет a| 0,5 Примечание: ≤ 1 балла = низкая вероятность наличия СУИQT; > 1-3 балла = промежуточная вероятность наличия СУИQT; ≥ 3,5 балла = высокая вероятность наличия СУИQT. Пациент имеет 4 балла https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• проведение экзомного или геномного секвенирования методом NGS

Обоснование

Рекомендуется молекулярно-генетический анализ для верификации диагноза, определения прогноза заболевания (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – А) Комментарии: выполняется всем пациентам при первичном обследовании. Повторяется при повторных визитах по показаниям. При проведении генетического исследования возможно применение диагностических панелей, которые включают все гены, описанные для данного заболевания. Молекулярно-генетическое обследование пробанда заключается в поиске мутация во всех известных генах, учитывая возможность наличия более одной мутации (от 4,5 до 11% случаев среди генотипированных). https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_cavj8[(1)]

Правильный ответ:

• необходимо провести оценку патогенности выявленного варианта
• необходимо подтвердить наличие выявленной делеции у пациента методом секвенирования по Cенгеру

Обоснование

Необходимо провести оценку патогенности выявленных вариантов. Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22

Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру. http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA анализ, тестирование членов семьи пациента О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22 Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14

Правильный ответ:

• 2 (OMIM: 152427 )

Обоснование

Гетерозиготные варианты в гене _KCNH2_, имеющие статус «патогенный», являются причиной возникновения синдрома удлиненного интервала QT 2 типа, клиническая картина которого, совпадает с описанием заболевания пробанда (OMIM: 152427 ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#1_2_Этиология_и_патогенез[(1)]

Правильный ответ:

• аутосомно-доминантный

Обоснование

Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_0bba67#paragraph_0bba67[(1)]

Правильный ответ:

• составляет 50% независимо от пола

Обоснование

Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_0bba67#paragraph_0bba67[(1)]

Правильный ответ:

• показано хирургическое

Обоснование

Пациенту показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С) Комментарии: Наиболее эффективным методом профилактики ВСС является имплантация кардиовертера-дефибриллятора, которая в обязательном порядке показана всем больным, перенесшим ВОК, а также при наличии спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии с/без синкопе. (Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С) https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#paragraph_scjne[(1)]

Правильный ответ:

• не назначает

Обоснование

Врач-генетик имеет право назначать только патогенетическое лечение, к которому не относиться хирургическое лечение (Согласно п.3.1.2. Профессионального стандарта "Врач-генетик", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2019 года N 142н) http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.054.pdf

Правильный ответ:

• кардиолога

Обоснование

Согласно п. 3.1.2. профессионального стандарта "Врач-кардиолог", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 января 2019 года N 51н, врач этой специальности имеет трудовую функцию - назначение лечения пациентам при синдроме удлиненного интервала QT. http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.046.pdf

Правильный ответ:

• не одобрена ни в одной стране

Обоснование

К настоящему моменту генотерапия синдрома удлиненного интервала QT, как лечебная процедура не одобрена ни в одной стране. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=Глава_15_Клиническая_диагностика_наследственных_болезней#Глава_15_Клиническая_диагностика_наследственных_болезней[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_4u241m#paragraph_4u241m[(2)]

Правильный ответ:

• показано матери и сестре пробанда

Обоснование

Рекомендуется в случае, если у пробанда было проведено молекулярно-генетическое обследование и выявлен патогенный или вероятно-патогенный вариант нуклеотидной последовательности генов, связанных с развитием синдрома удлиненного интервала QT, проведение генетического каскадного скрининга у родственников пробанда с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#paragraph_gu5nh[(1)]