Генетика - кейс 60

Правильный ответ:

• исключение причин вторичного удлинения интервала QT
• проведение суточного мониторирования ЭКГ
• проведение эхокардиографии

Обоснование

Учитывая, что у пациента выявляется выраженное удлинение интервала QT необходимо провести диагностику на наличие частого наследственного заболевания – синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT). Наиболее целесообразным подходом для выявления новых случаев СУИQT является проведение целевого скрининга, направленного на диагностику данного заболевания среди следующих категорий лиц: * наличие синкопе в сочетании с удлинением интервала QT на ЭКГ; * удлинение интервала QT в отсутствие синкопе; * синкопе в отсутствие удлинения интервала QT; - рекомендуется исключить вторичные причины удлинения интервала QT: * Собрать анамнез приема лекарств, удлиняющих интервал QT * Рекомендуется биохимический анализ крови с оценкой электролитного состава, оценка активности кардиоспецифических ферментов и маркеров воспаления, включая исследование титра антител к структурам сердца * Рекомендуется оценка гормонального профиля щитовидной железы для исключения вторичных состояний, приводящих к желудочковым тахиаритмиям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_s70il[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_40btc[(2)]

Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие _СУИQT:_ Рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ). (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – B) Комментарии: СМЭКГ проводится для выявления маркеров электрической нестабильности миокарда, а также сопутствующих нарушений ритма и проводимости. Предпочтение отдается системам с опцией автоматического анализа интервала QT. При ХМ-ЭКГ кроме общепринятых параметров сердечного ритма оцениваются: продолжительность интервала QT в автоматическом режиме, мануальная оценка интервала QT и QTc на минимальной и максимальной ЧСС; особенности морфологии зубца Т; наличие зубца U и макроальтернации зубца Т. https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_i1srk[(1)]

Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие СУИQT: Рекомендовано проведение эхокардиографии (ЭхоКГ). (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – B) Комментарии: Эхокардиографическое исследование проводится всем больным при первичном обследования для исключения органической патологии сердца, а также оценки электромеханического соответствия систолы желудочков на фоне изменения длительности интервала QT. В дополнение к стандартному протоколу измеряется соотношение времени электрической и механической систолы желудочков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_uins1[(1)]

Правильный ответ:

• синдром удлиненного интервала QT, первичный, синкопальная форма

Обоснование

Этот диагноз может быть поставлен на основании Критерии диагностики синдром удлиненного интервала QT a| *Критерий* a| *Баллы* a| *ЭКГ-характеристика* a| a| QTc > 480 мс a| 3 a| QTc 460-470 мс a| 2 a| QTc 450-459 мс (у мужчин) a| 1 a| Зарегистрированная тахикардия типа «пируэт» a| 2 a| Альтернация волны Т a| 1 a| Наличие зазубренной волны Т в III отв. a| 1 a| Редкий ритм сердца для соответствующего возраста a| 0,5 a| *Анамнез* a| a| Синкопальный эпизод после стресса a| 2 a| Синкопальный эпизод в покое a| 1 a| Врожденная глухота a| 0,5 a| *Семейный анамнез* a| a| Наличие подтвержденного СУИQT у члена семьи a| 1 a| Наличие ВС в семье в возрасте менее 30 лет a| 0,5 Примечание: ≤ 1 балла = низкая вероятность наличия СУИQT; > 1-3 балла = промежуточная вероятность наличия СУИQT; ≥ 3,5 балла = высокая вероятность наличия СУИQT. Пациент имеет 4,5 балла https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• проведение экзомного или геномного секвенирования методом NGS

Обоснование

Рекомендуется молекулярно-генетический анализ для верификации диагноза, определения прогноза заболевания. (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – А) Комментарии: выполняется всем пациентам при первичном обследовании. Повторяется при повторных визитах по показаниям. При проведении генетического исследования возможно применение диагностических панелей, которые включают все гены, описанные для данного заболевания. Молекулярно-генетическое обследование пробанда заключается в поиске мутация во всех известных генах, учитывая возможность наличия более одной мутации (от 4,5 до 11% случаев среди генотипированных). https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_cavj8[(1)]

Правильный ответ:

• необходимо подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пациента методом секвенирования по Cенгеру
• необходимо провести оценку патогенности выявленного варианта

Обоснование

Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру. http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA анализ, тестирование членов семьи пациента О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22 Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией_._ Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14

Необходимо провести оценку патогенности выявленных вариантов. Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22

Правильный ответ:

• 5 (OMIM: 176261 )

Обоснование

Гетерозиготные варианты в гене _KCNE1_(OMIM: *176261), имеющие статус «патогенный», являются причиной возникновения синдрома удлиненного интервала QT 5 типа (OMIM: 613695) клиническая картина которого, совпадает с описанием заболевания пробанда https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• аутосомно-доминантный

Обоснование

Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_952q88#paragraph_952q88[(1)]

Правильный ответ:

• составляет 50% независимо от пола

Обоснование

Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_0bba67#paragraph_0bba67[(1)]

Правильный ответ:

• показано хирургическое

Обоснование

Пациенту показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С) Комментарии: Наиболее эффективным методом профилактики ВСС является имплантация кардиовертера-дефибриллятора, которая в обязательном порядке показана всем больным, перенесшим ВОК, а также при наличии спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии с/без синкопе. (Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С) https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#list_item_vreuk[(1)]

Правильный ответ:

• не назначает

Обоснование

Врач-генетик имеет право назначать только патогенетическое лечение, к которому не относиться хирургическое лечение (Согласно п.3.1.2. Профессионального стандарта "Врач-генетик", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2019 года N 142н) http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.054.pdf

Правильный ответ:

• кардиолога

Обоснование

Согласно п.3.1.2. профессионального стандарта "Врач-кардиолог", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 января 2019 года N 51н, врач этой специальности имеет трудовую функцию - назначение лечения пациентам при синдроме удлиненного интервала QT. http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.046.pdf

Правильный ответ:

• не одобрена ни в одной стране

Обоснование

К настоящему моменту генотерапия синдрома удлиненного интервала QT, как лечебная процедура не одобрена ни в одной стране. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_k4p21b#paragraph_k4p21b[(1)]

Правильный ответ:

• показано матери и сестре пробанда

Обоснование

Рекомендуется в случае, если у пробанда было проведено молекулярно-генетическое обследование и выявлен патогенный или вероятно-патогенный вариант нуклеотидной последовательности генов, связанных с развитием синдрома удлиненного интервала QT, проведение генетического каскадного скрининга у родственников пробанда с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/long_QT_syndrome/#paragraph_gu5nh[(1)]