Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родители обратились к врачу генетику по рекомендации педиатра для исключения наследственного характера заболевания у сына 2-х лет в связи с задержкой моторного, физического и психоречевого развития и определения тактики лечения. Также родители интересуются прогнозом потомства при последующих деторождениях.
Жалобы
Жалобы на задержку моторного, физического и психоречевого развития.
Анамнез заболевания
С 8 месяцев появились эпизоды повторной рвоты, снижение аппетита, значительное снижение веса. В возрасте 1 года весил – 8 кг. С возраста 1 год 2 месяца на фоне острой респираторной вирусной инфекции произошёл регресс в развитии – мальчик перестал ходить; отмечалось увеличение размеров живота. Ребёнок обследовался по месту жительства: на МРТ головного мозга выявлена не резко выраженная лейкопатия в белом веществе теменных долей, МРТ спинного мозга без особенностей. При видео-КЭЭГ мониторинге состояния бодрствования и сна эпилептиформной активности зарегистрировано не было. Осмотр окулиста в 1г 3мес: глазное дно, преломляющие среды, макула, периферия – без особенностей. Исключены гепатиты В,С. Кариотип: 46,XY – нормальный мужской. При исследовании уровня гликозаминогликанов мочи отклонений от нормы не выявлено. Уровень лактата до и после еды в норме. По месту жительства ребёнок наблюдался у невропатолога с диагнозом «нейродегенеративное заболевание?», неоднократно получал курсы восстановительного лечения без значимой положительной динамики. В 20 месяцев (1г 8мес) после очередной ОРВИ появились изменения в анализах мочи (глюкозурия, протеинурия), обращено внимание на рахитические изменения скелета, утрата двигательных навыков прогрессировала. Педиатр направил ребенка для обследования к нефрологу и генетику.
Анамнез жизни
Ребенок от I беременности, на фоне гестоза в первом и втором триместре, угрозы прерывания на сроке 12 недель, анемии, маловодия, от первых срочных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 3570г., длина тела 55 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Домой выписан на 4 сутки. Период новорождённости без особенностей. Раннее моторное развитие проходило с небольшой задержкой становления двигательных навыков: голову держал с 3 месяцев, сидел с 6 месяцев, к 1 году мальчик вставал и ходил у опоры. Прививки БЦЖ в 1 мес, далее медотвод из-за частых ОРВИ.
Семейный анамнез: со слов родителей наследственность не отягощена, родители здоровы, кровное родство отрицают, в семье есть младший ребенок – здоровая девочка
Родители ребёнка мать – 28 лет, отец – 31 год, - здоровы, в кровном родстве не состоят.
Анамез жизни.JPG
Объективный статус
Кожа чистая, бледная. Видимые слизистые влажные, чистые. Физическое развитие ниже третьего перцентиля: вес 10 кг, рост 77 см. Дефицит подкожно-жировой клетчатки. Фенотип «гаргалоидный». Голова округлой формы, 50 см, Б.Р. – 2 см. Рахитические изменения скелета (рахитические четки, расширение метафизов, браслетки, дистрофия эмали зубов, килевидная грудная клетка, варусная деформация нижних конечностей). Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧД - 30. Тоны сердца ритмичные, отчетливые, ЧСС - 120. Живот мягкий, увеличен в объёме, безболезненный. Печень +3 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. За сутки помимо кормлений выпивает до 300 мл воды
Отмечается выраженная задержка психомоторного развития: ребенок не встаёт, не ходит, не ползает, может держать голову и переворачиваться, сам не садится, посаженный сидит. Обнаруживается диффузное снижение мышечного тонуса. Объём движений в верхних и нижних конечностях полный. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Тазовые функции не контролирует. Признаков поражения черепно-мозговых нервов нет. Лицо симметричное, глазные щели симметричны, глазами следит, объём глазных яблок полный, реакция на свет сохранена. Слух не снижен. Глотание не нарушено. Положение языка – по средней линии. Игрушками интересуется. Сон не нарушен.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости и почек
Гепатоспленомегалия. Реактивные изменения печени, поджелудочной железы. Увеличение объема почек. Утолщение, диффузные изменения почечной паренхимы. Обеднение почечного кровотока при ЦДК. Расширение обоих мочеточников в нижней трети.
МРТ головного мозга
При проведении МРТ головного мозга выявлены субатрофические изменения вещества мозга, умеренное расширение боковых желудочков в рамках субатрофии при компенсированной ликвородинамике, наличие зон гипомиелинизации в перивентрикулярном белом веществе задне-теменных регионов. Косвенные признаки интракраниальной гипертензии. Срединные структуры не смещены. Очаговых нарушений, в том числе и в гипоталамо-гипофизарном регионе не обнаружено. Краниовертебральный переход сформирован правильно.
Рентгенография кистей
На представленных рентгенограммах костей предплечий, плечевых, кистей, бедренных и костей голеней выявляется резко выраженный системный остеопороз со значительным разрежением структуры, расслоением, разволокнением коркового слоя, разрыхлением и расширением зон роста, осевые деформации. Точки окостенения почти не визуализируются.
*Заключение:* Системный остеопороз.
Биохимический анализ крови методом тандемной масс-спектрометрии
По результатам ТМС у ребенка не выявлено данных за наличие наследственных аминоацидопатий, органических ацидурий и дефектов митохондриального бета-окисления жирных кислот
Результаты обследования
Офтальмологическое обследование с применением щелевой лампы
Обнаружены кристаллы цистина в роговице. Рекомендовано: осмотр 1 раз в год
Результаты обследования
Результаты обследования
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МРТ головного мозга
УЗИ органов брюшной полости и почек
рентгенография кистей
Обоснование
Комментарии:МРТ проводится с целью выявления структурных аномалий головного мозга. Диффузионное МРТ-исследование — один из новых видов МРТ-определения «каналов» белого вещества в глубоких слоях мозга (их обнаружение позволяет предотвратить развитие неврологического дефицита при нейрохирургическом вмешательстве). Функциональное МРТ-исследование (фМРТ) — прогрессивный метод нейровизуализации, определяющий функционально значимые участки мозга (речевые центры и моторные зоны), являющиеся индивидуальными для каждого пациента.
Даже при идиопатических генерализованных эпилепсиях, обычно не сопровождающихся патологическими изменениями при МРТ-исследовании, фМРТ позволяет в ряде случаев обнаружить структурные и/или функциональные аномалии.
Клинические рекомендации.
Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/[Клинические рекомендации Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/#paragraph_u3ip0[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/#paragraph_5g66s[(2)]
Комментарии:
Визуализационные исследования не играют важной роли в постановке собственно диагноза синдрома Фанкони(де Тони-Дебре).
* Рекомендовано проведение:
* УЗИ почек, мочевого пузыря
* Рентгенография кистей, определение костного возраста
* Денситометрия
* Рентгенография трубчатых костей голеней с захватом коленных суставов [1, 7, 8, 11] .
(Сила рекомендаций 3; уровень доказательств С).
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тубулопатии у детей. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_qh2e6[(1)]
Комментарии:
Визуализационные исследования не играют важной роли в постановке собственно диагноза синдрома Фанкони(де Тони-Дебре).
Рекомендовано проведение:
* УЗИ почек, мочевого пузыря
* Рентгенография кистей, определение костного возраста
* Денситометрия
* Рентгенография трубчатых костей голеней с захватом коленных суставов [1, 7, 8, 11] .
(Сила рекомендаций 3; уровень доказательств С).
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тубулопатии у детей. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_qh2e6[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оценка кислотно-щелочного состояния
биохимический анализ крови методом тандемной масс-спектрометрии
биохимические анализы крови и мочи
Обоснование
Комментарии:
2.3.1.3 Синдром Фанкони (де Тони-Дебре)
Рекомендуется исследование [1, 2, 7, 8, 11]:
* КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
* рН свежевыпущенной мочи;
* биохимического анализа суточной мочи: титруемые кислоты, аммоний, кальций, фосфаты, глюкоза, белок, аминокислоты, калий;
* соотношений кальций/креатинин, фосфаты/креатинин в разовой порции мочи (вторая утренняя порция);
* биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, кальций, фосфор, креатинин, глюкоза.
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тубулопатии у детей. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_tptkh[(1)]
Комментарии:
Критерии диагностики синдрома Фанкони:
* Метаболический ацидоз (проксимальный РТА со снижением уровня стандартных бикарбонатов ниже 18 ммоль/л);
* Генерализованная аминоацидурия;
* Протеинурия (небольшая или умеренная);
* Глюкозурия;
* Фосфатурия;
* Гипофосфатемия;
* Гипокалиемия, гипонатриемия;
* Гипоурикемия;
* Полиурия;
* Рахит.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_tsmn2[(2)]
У ребёнка имеется отставание в моторном, физическом и психоречевом развитии, мышечная гипотония, потеря ранее приобретённых навыков, увеличение размеров внутренних органов.
Комментарии: Показания для применения биохимических методов диагностики у новорождённых: нарушения сознания, судороги, нарушения ритма дыхания, мышечная гипотония, нарушения вскармливания, желтуха, специфический запах мочи и пота, метаболический ацидоз с дефицитом оснований, гипогликемия. У детей более старшего возраста биохимические методы используют во всех случаях подозрения на НБО (задержка физического и умственного развития, потеря приобретённых функций, увеличение размеров внутренних органов), а также при клинической картине, специфичной для определённого заболевания.
Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К.Гинтера, акад. РАМН В.П.Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с. 438-439; с.441.
Комментарии:
2.3.1.3 Синдром Фанкони (де Тони-Дебре)
Рекомендуется исследование [1, 2, 7, 8, 11]:
* КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
* рН свежевыпущенной мочи;
* биохимического анализа суточной мочи: титруемые кислоты, аммоний, кальций, фосфаты, глюкоза, белок, аминокислоты, калий;
* соотношений кальций/креатинин, фосфаты/креатинин в разовой порции мочи (вторая утренняя порция);
* биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, кальций, фосфор, креатинин, глюкоза.
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тубулопатии у детей. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_tptkh[(1)]
Комментарии:
Критерии диагностики синдрома Фанкони:
* Метаболический ацидоз (проксимальный РТА со снижением уровня стандартных бикарбонатов ниже 18 ммоль/л);
* Генерализованная аминоацидурия;
* Протеинурия (небольшая или умеренная);
* Глюкозурия;
* Фосфатурия;
* Гипофосфатемия;
* Гипокалиемия, гипонатриемия;
* Гипоурикемия;
* Полиурия;
* Рахит.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_tsmn2[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Синдром Фанкони
Обоснование
Комментарии:
Симптомы синдрома Фанкони: полиурия, дегидратация, мышечная слабость, отсутствие аппетита, плохая прибавка в весе, задержка роста, рахитоподобные изменения скелета, отставание в умственном развитии.
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тубулопатии у детей. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_p95d7[(1)]
Комментарии: Сочетанное повреждение многих парциальных функций проксимальных канальцев отличает синдром Фанкони (де Тони-Дебре) от других тубулопатий (проксимального и дистального РТА, ренального гипофосфатемического рахита).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_64d40[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
офтальмологическое обследование с применением щелевой лампы
Обоснование
Комментарии:
С целью исключения нефропатического цистиноза, болезни Вильсона как причин синдрома Фанкони (де Тони-Дебре), рекомендовано офтальмологическое обследование с применением щелевой лампы [7, 8].
(Сила рекомендации 3; уровень доказательств С)
Комментарий: при офтальмологическом обследовании можно обнаружить отложения кристаллов цистина в роговице, колец Кайзера-Флейшера. Также оправдана консультация офтальмолога при подозрении на галактоземию, синдром Лоу (врожденная катаракта).
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тубулопатии у детей. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_jrnn2[(1)]
Комментарии:
Критерии диагностики нефропатического цистиноза, как причины синдрома Фанкони [1, 7, 8]:
* Обнаружение кристаллов цистина в роговице при помощи щелевой лампы (появляются со второго года жизни, к возрасту 16 месяцев, и имеют вид игольчатых, опалесцирующих помутнений);
* Повышение содержания цистина в лейкоцитах (пораженные гомозиготы 2-15 нмоль/мг белка; в норме < 0,5 нмоль/мг белка);
* Наличие мутаций в гене CTNS.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#list_item_96ig0[(2)]
Комментарий: Наиболее частой причиной синдрома Фанкони у детей является цистиноз (OMIM:* https://omim.org/entry/219800[219800]) [1,7,8], редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое характеризуется накоплением кристаллов цистина внутри лизосом и сопровождается прогрессирующим поражением интерстициальной ткани почек с исходом в хроническую почечную недостаточность; частота встречаемости ~1:200000 новорожденных (Европа, США).
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тубулопатии у детей. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_jf6hm[(1)]
Комментарий: Дефект лизосомального переносчика цистина – цистинозина вызывается различными мутациями в гене _CTNS_ (хромосома 17p13). Наиболее часто выявляемая большая делеция гена _СTNS_ полностью нарушает его функцию.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_7ts4b[(2)]
Комментарий: Нарушение транспорта цистина через лизосомальную мембрану ведет к накоплению цистина в лизосоме, снижению цистина и цистеина в цитозоле, что приводит к повышению продукции реактивных радикалов кислорода, вызывает истощение АТФ и стимулирует апоптоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_hrt3n[(3)]
провести поиск аналогичной мутации методом секвенирования по Cенгеру у биологических родителей пробанда
Обоснование
Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка, а также для оценки повторного риска рождения больного ребёнка в семье.
Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA анализ, тестирование членов семьи пациента.
О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22
Комментарий: Проведение дополнительных анализов, таких как секвенирование по Сэнгеру для верификации выявленных вариантов, анализ ДНК родителей для установления цис-, транс- положения выявленных вариантов, вариантов de novo, родства и др.
Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15
Цистиноз (OMIM: https://omim.org/entry/219800[219800]) - аутосомно-рецессивное заболевание
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г (Раздел 1.2.1.3 Синдром Фанкони)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/index.html#paragraph_jf6hm[(1)]
Нефропатический цистиноз - аутосомно-рецессивное заболевание, при котором родители являются гетерозиготными носителями мутантного гена.
Комментарий: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25%
Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 453 - 455
пренатальную/преимплантационную ДНК-диагностику, направленную на поиск мутации в гене _СTNS_
Обоснование
Комментарии:
Пренатальная (дородовая) диагностика является по сути частью третьего этапа медико-генетического консультирования и не является обязательной; представляет собой один из основных подходов, позволяющих выявить генотипы, определяющие высокий риск развития заболевания у будущего ребёнка, и включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение появления больного ребёнка в семье.
Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 573 – 574
Комментарии:
Преимплантационная диагностика является вторым подходом, позволяющим выявить генотипы, определяющие высокий риск развития заболевания у будущего ребёнка.
Преимуществом является отсутствие необходимости искусственного прерывания беременности при обнаружении наследственной патологии у эмбриона.
Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 573 - 577
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цистеамина
Обоснование
Специфическая терапия нефропатического цистиноза препаратом, содержащим цистеамина битартрат (не зарегистрирован в Российской Федерации) [1, 7, 8, 15, 16]. Лечение (для непролонгированной формы цистеамина битартрата) начинается с низкой дозы 0,2 г/м2/сут, при хорошей переносимости следует постепенно увеличивать дозу в течение 4-6 недель до целевой 1,30 г/м2 (для пациентов до 12 лет) и 2 г/сут (для пациентов старше 12 лет, препарат необходимо принимать каждые 6 часов [1,7,8,16]. Максимальная доза не должна превышать 1,95 г/м2/сут. (Сила рекомендаций 1b;уровень доказательств – B)
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тубулопатии у детей. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_flur1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
концентрации цистина в лейкоцитах
Обоснование
Комментарии:
Эффективность действия цистеамина рекомендовано контролировать по определению концентраций цистина в лейкоцитах (< 1,0 нмоль цистина на миллиграмм белка) [1, 7, 8,16]. (Сила рекомендаций 1b; уровень доказательств – B)
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тубулопатии у детей. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_5gers[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лизосомных
Обоснование
Комментарий: Наиболее частой причиной синдрома Фанкони у детей является цистиноз (OMIM:* https://omim.org/entry/219800[219800]) [1,7,8], редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое характеризуется накоплением кристаллов цистина внутри лизосом и сопровождается прогрессирующим поражением интерстициальной ткани почек с исходом в хроническую почечную недостаточность; частота встречаемости ~1:200000 новорожденных (Европа, США).
Клинические рекомендации. Тубулопатии у детей. 2016 г
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тубулопатии у детей. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_jf6hm[(1)]
Комментарий: Дефект лизосомального переносчика цистина – цистинозина вызывается различными мутациями в гене _CTNS_ (хромосома 17p13). Наиболее часто выявляемая большая делеция гена _СTNS_ полностью нарушает его функцию.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_7ts4b[(2)]
Комментарий: Нарушение транспорта цистина через лизосомальную мембрану ведет к накоплению цистина в лизосоме, снижению цистина и цистеина в цитозоле, что приводит к повышению продукции реактивных радикалов кислорода, вызывает истощение АТФ и стимулирует апоптоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#paragraph_hrt3n[(3)]
Показать разбор решения
Диагноз
Синдром Фанкони
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
