Генетика - кейс 87

Правильный ответ:

• спектра аминокислот мочи методом хроматографии
• спектра аминокислот и ацилкарнитинов крови методом ТМС (тандемной масспектрометрии)

Обоснование

Комментарии: Дети любого возраста с повторными приступами рвоты, вялости, сонливости, гипотонии, кетоацидоза нуждаются в обследовании на метилмалоновую аминоацидурию https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_hofa1[(1)] Комментарии: Рекомендуется проведение тандемной масс-спектрометрии (МС/МС), для определения содержания в крови пропионилкарнитина (С3) и свободного карнитина (С0), глицина в крови, почечной экскреции органических кислот - метилмалоновой, 3-гидроксипропионовой, 3-гидрокси-n-валериановой, метиллимонной, пропионилглицина https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_1h9rh[(2)]

Комментарии: Дети любого возраста с повторными приступами рвоты, вялости, сонливости, гипотонии, кетоацидоза нуждаются в обследовании на метилмалоновую аминоацидурию https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_hofa1[(1)] Комментарии: Рекомендуется проведение тандемной масс-спектрометрии (МС/МС), для определения содержания в крови пропионилкарнитина (С3) и свободного карнитина (С0), глицина в крови, почечной экскреции органических кислот - метилмалоновой, 3-гидроксипропионовой, 3-гидрокси-n-валериановой, метиллимонной, пропионилглицина https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_1h9rh[(2)]

Правильный ответ:

• метилмалоновая ацидурия (МКБ 10: Е71.1)

Обоснование

Комментарии: Диагностика метилмалоновой ацидурии основана на анализе родословной, оценке данных анамнеза, клинических проявлений, результатах анализа уровня аминокислот изолейцина, валина, метионина, треонина, глицина в крови, определении содержания в крови пропионилкарнитина (С3) и свободного карнитина (С0), почечной экскреции органических кислот - 3-гидроксипропионовой, метиллимонной, пропионил- и тиглилглицина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#paragraph_tquf5[(1)]

Правильный ответ:

• проведение секвенирования методом NGS по панели генов, включающих в себя гены _MUT_ (OMIM:* https://omim.org/entry/609058[609058]), _MMAA_ (OMIM:* https://omim.org/entry/607481[607481]), _MMAB_ (OMIM:* https://omim.org/entry/607568[607568]), _MCEE_ (OMIM:* https://omim.org/entry/608419[608419]), _MMACHC_ (OMIM:* https://omim.org/entry/609831[609831])

Обоснование

Комментарии: Для подтверждения диагноза и медико-генетического консультирования рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью выявления мутаций в генах _MUT, MMAA, MMAB, MCEE, MMACHC_ https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_3d2p6[(1)]

Правильный ответ:

• подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пробанда методом секвенирования по Cенгеру
• обследовать биологических родителей пробанда методом секвенирования по Сенгеру на наличие выявленной мутации

Обоснование

Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру. http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA¬анализ, тестирование членов семьи пациента О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22 Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14– но это статья

Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA-анализ, тестирование членов семьи пациента О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22 Комментарий: Проведение дополнительных анализов, таких как секвенирование по Сэнгеру для верификации выявленных вариантов, анализ ДНК родителей для установления цис-, транс- положения выявленных вариантов, вариантов de novo, родства и др. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15– но это статья

Правильный ответ:

• Метилмалоновая ацидурия (OMIM:* https://omim.org/entry/251000[251000])

Обоснование

Диагноз установлен на основании клинической картины, повышения уровня биохимических маркеров, а также результатов молекулярно-генетических методов исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#paragraph_cm6lc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_3d2p6[(2)]

Правильный ответ:

• 25% независимо от пола

Обоснование

В случае аутосомно-рецессивных заболеваний, рекуррентный риск составляет 25% Комментарии: ………… Тип наследования при всех генетических вариантах – аутосомно-рецессивный. Также описаны формы ММА, обусловленные истощением митохондриальной ДНК и связанные с мутациями геновSUCLA2, SUCLG1. Данные заболевания относятся к группе митохондриальных энцефалопатий и тактика их лечения отличается от терапии других форм метилмалоновой ацидурии [3,4]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#paragraph_at11g[(1)] Комментарии: Дети с подозрением на ММА требуют тщательного обследования и наблюдения. Семьи, в которых есть больные с установленным диагнозом ММА, должны пройти медико-генетическое консультирование, так как риск повторного рождения больного ребенка в семье составляет 25%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#paragraph_r1ceg[(2)] При аутосомно-рецессивном заболевании родители являются гетерозиготными носителями мутантного гена Комментарий: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25% Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 453, стр. 455

Правильный ответ:

• возможно проведение пренатальной диагностики при наступлении следующей беременности

Обоснование

Комментарии: Пренатальная диагностика метилмалоновой ацидемии– комплексная дородовая диагностика с целью выявления метилмалоновой ацидемии на стадии внутриутробного развития путем молекулярно-генетического исследования биоптата хориона и определения мутации соответствующего гена. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#paragraph_jjb83[(1)] Комментарии: Профилактические меры включают медико-генетическое консультирование семей, пренатальную и/или преимплантационную диагностику, которые проводятся с помощью молекулярно-генетического исследования биоптата хориона с целью выявлением мутации соответствующих генов.В ряде случаев, установление первичного молекулярно-генетического дефекта позволяет скорректировать тактику ведения беременности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#paragraph_35q14[(2)]

Правильный ответ:

• кобаламином

Обоснование

Комментарии: При установлении диагноза метилмалоновой ацидурии рекомендовано провести пробное лечение витамином В12 для определения формы заболевания - В12-резистентная или В12-зависимая. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_7v73l[(1)] Комментарии: с этой целью назначают короткий курс (8-10 дней) витамина В12 в дозе 1 мг/сут под контролем уровня пропионилкарнитина в крови и экскреции метилмалоновой кислоты. Снижение этих показателей на 50% и более от исходных уровней свидетельствует о В12-зависимой форме болезни. Детям с установленной В12-зависимой формой метилмалоновой ацидемии назначают длительное лечение витамином В12в средней дозе 1-5 мг/сут. (в отдельных случаях до 15 мг/сут.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#paragraph_s79cu[(2)]

Правильный ответ:

• после взятия анализов, не дожидаясь их результатов

Обоснование

Комментарии: Рекомендовано диетическое лечение, которое начинают при подозрении на наследственное нарушение аминокислотного обмена сразу после взятия анализов, не дожидаясь их результатов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_j7lob[(1)] Комментарии: Рекомендовано ограничить поступление белка (до получения результатов, подтверждающих метаболическое заболевание): для детей первого полугодия жизни – грудное вскармливание или вскармливание детскими молочными смесями с низким содержанием белка (1,2 -1,3 г/100 мл восстановленного продукта). Для детей старше 6 месяцев - исключение высокобелковых продуктов (мясо, творог, рыба) из рациона https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_nb0ia[(2)]

Правильный ответ:

• метионин, треонин, валин, изолейцин

Обоснование

Комментарии: Рекомендована обязательная компенсация дефицита белка за счет специализированных смесей на основе аминокислот, соответствующих возрастным потребностям ребенка в основных пищевых веществах и энергии, но не содержащих метионин, треонин, валин, изолейцин. В начале лечения и в период метаболических кризов в течение 24 – 72 часов (не более!) использовать только специализированную смесь аминокислот https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_eci7n[(1)]

Правильный ответ:

• левокарнитин

Обоснование

Комментарии: С целью усиления связывания пропионового радикала и устранения карнитиновой недостаточности больным назначают большие дозы карнитина. Рекомендуется использовать только L-формы карнитина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_8g80k[(1)] Комментарии: Дети раннего возраста получают левокарнитин из расчета 80-100 мг/кг массы тела в сутки за 2-3 приема, дети старшего возраста - 50-80 мг/кг/сут. Суточная доза не должна превышать 3 г. Терапия проводится непрерывно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#paragraph_qppqu[(2)]

Правильный ответ:

• анализ спектра аминкислот и ацилкарнитинов крови и мочи

Обоснование

Комментарии: В процессе комплексного лечения рекомендуется осуществлять контроль клинических показателей клинического анализа крови, а также аминокислот, свободного карнитина и пропионилкарнитина, проводить определение почечной экскреции метилмалоновой кислоты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245[Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#list_item_tfmv3[(1)] Комментарии: Кратность проведения анализов зависит от состояния ребенка, но в период инфекционных заболеваний, метаболического криза определение аминокислот и карнитинов осуществляют не реже 1 раза в 7-10 дней, КЩС - ежедневно до стабилизации показателей.Уровни метионина, треонина, валина, изолейцина в крови в результате лечения должны быть приближены к референсным возрастным значениям (таблица 3), особенно важно обеспечивать нормальный сывороточный уровень аминокислот с разветвленной углеродной цепью. Так, недостаточное потребление белка и дефицит изолейцина являются причиной развития тяжелого акродерматита и служат основанием для дополнительного введения в рацион питания L-изолейцина в дозе 50-100 мг/сут в зависимости от степени дефицита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_245/#paragraph_uk981[(2)]