Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Обратилась семья для уточнения диагноза у сына 9 месяцев.
Жалобы
На задержку моторного развития. Рвоту после кормлений, плохую прибавку в весе.
Анамнез заболевания
С 3-х месяцев замечена задержка моторного развития. Ухудшение состояние с 6 месяцев после введения прикорма в виде каш и мясных продуктов, и творога. Появилась рвота, ребенок вялый после кормлений, отказывается от еды. Родители замечают необычный запах от кожи и мочи сына.
Анамнез жизни
Мальчик от 1 беременности. Роды в 40 недель. При рождении масса 3000г, длина 49 см, АПГАР 7/8б. Перинатальный период без особенностей. С рождения на грудном вскармливании. Прикорм введен по возрасту.
Генеалогия: родители проходятся друг другу двоюродными сибсами, здоровы. Со слов, родословная не отягощена.
Объективный статус
Фенотип обычный. Дефицит массы тела. Масса ребенка 6700г. Отмечается необычный запах от ребенка, напоминающий «жженый сахар». Самостоятельно не сидит, голову держит неуверенно, переворачивается с живота на спину. Взгляд фиксирует. Улыбается. Гулит.
*Заключение:* В моче пациента повышена концентрация 2-кетоизокапроновой, 2-кето-3-метилвалериановой, 2-кетоизовалериановой.
Посев крови на флору
Роста нет
Метаболиты холестерина
Метаболиты холестерина в норме
Результаты обследования
Результаты обследования
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спектра аминокислот мочи методом хроматографии
спектра аминокислот
Обоснование
Комментарии: Рекомендуется исследование содержания аминокислот, органических кислот, ацилкарнитинов в крови и моче при подозрении на наследственное нарушение аминокислотного обмена и до начала лечения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#list_item_8s365[(1)]
Комментарии: При подозрении на лейциноз показано определение почечной экскреции органических кислот - 2-кетоизокапроновой, 2-кето-3-метилвалериановой, 2-кетоизовалериановой.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_ds4f6[(2)]
Комментарии: Рекомендуется исследование содержания аминокислот, органических кислот, ацилкарнитинов в крови и моче при подозрении на наследственное нарушение аминокислотного обмена и до начала лечения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей». 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#list_item_8s365[(1)]
Комментарии: Показано определение уровня аминокислот лейцина, изолейцина, валина в крови с подсчетом соотношения лейцин/аланин
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_ds4f6[(2)]
Комментарии: Диагностика болезни кленового сиропа основана на анализе родословной, оценке данных анамнеза, клинических проявлений, результатах анализа уровня аминокислот лейцина, изолейцина, валина в крови с подсчетом соотношения лейцин/аланин, определении почечной экскреции органических кислот - 2-кетоизокапроновой, 2-кето-3-метилвалериановой, 2-кетоизовалериановой.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_bl4dr[(1)]
проведение секвенирования методом NGS по панели генов, включающих в себя гены _BCKDHA_ (OMIM:* https://omim.org/entry/608348[608348]), _BCKDHB_ (OMIM:* https://omim.org/entry/248611[248611]), _DBT_ (OMIM:* https://omim.org/entry/248610[248610]), _DLD_ (OMIM:* https://omim.org/entry/246900[246900])
Обоснование
Комментарии: Для подтверждения диагноза и медико-генетического консультирования рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью выявления мутаций в генах _BCKDHA_(OMIM:* https://omim.org/entry/608348[608348]), _BCKDHB_ (OMIM:* https://omim.org/entry/248611[248611]), _DBT_ (OMIM:* https://omim.org/entry/248610[248610]), _DLD_ (OMIM:* https://omim.org/entry/246900[246900])
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_a3967[(1)]
подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пробанда методом секвенирования по Cенгеру
обследовать биологических родителей пробанда методом секвенирования по Сенгеру на наличие выявленной мутации
Обоснование
Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру.
http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php
Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA¬анализ, тестирование членов семьи пациента
О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22
Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией.
Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14–статья
Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка
Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA¬анализ, тестирование членов семьи пациента
О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22
Комментарий: Проведение дополнительных анализов, таких как секвенирование по Сэнгеру для верификации выявленных вариантов, анализ ДНК родителей для установления цис-, транс- положения выявленных вариантов, вариантов de novo, родства и др.
Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15–статья
болезнь «кленового сиропа» (Лейциноз) типа Ib (OMIM:*
https://omim.org/entry/248600[248600])
Обоснование
Диагноз установлен на основании клинической картины, повышения уровня биохимических маркеров, а также результатов молекулярно-генетических методов исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_bl4dr[(1)]
В случае аутосомно-рецессивных заболеваний, рекуррентный риск составляет 25%.
Комментарии: Заболевание вызвано дефицитом дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью, обеспечивающей окислительное декарбоксилирование (второй этап катаболизма) лейцина, изолейцина и валина. Этот мультиферментный комплекс имеет сложное строение и состоит из 4 белковых соединений: Е1 (- и -субъединицы), Е2 и Е3. Коферментом Е1 -субъединицы служит тиамин пирофосфат. Установлена локализация генов, кодирующих отдельные компоненты данного энзимного комплекса: Е1 -субъединицы (ген _BCKDHA_) - 19q13.1-q13.2; Е1 -субъединицы (ген _BCKDHB_) - 6p22-p21; Е2-протеина (ген _DBT_) - 1p31; Е3-протеина (ген _DLD_) - 7q31-q32. Тип наследования заболевания – аутосомно-рецессивный.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_21dq7[(1)]
Комментарии: Медико-генетический риск повторного рождения больного ребенка в семье составляет 25%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_v5pc7[(2)]
При аутосомно-рецессивном заболевании родители являются гетерозиготными носителями мутантного гена
Комментарий: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25%
Генетика. Учебник для вузов/Под. ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006, 2007 - 639 с.:ил., стр. 453, стр. 455
возможно проведение пренатальной диагностики при наступлении следующей беременности
Обоснование
Комментарии: Профилактические меры включают медико-генетическое консультирование, пренатальную диагностику, включая молекулярно-генетическое исследование биоптата хориона с выявлением мутации соответствующего гена или определения органических кислот в амниотической жидкости.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_g37al[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диетотерапии с ограничением белка
Обоснование
Комментарии: Лечебные мероприятия направлены на быстрое прекращение накопления и усиление выведения из организма разветвленно-цепочечных аминокислот (в первую очередь, лейцина) и их токсичных производных.
Рекомендуется специализированная диетотерапия после подтверждения диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#list_item_ko333[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
после взятия анализов, не дожидаясь их результатов
Обоснование
Комментарии: Рекомендуется диетическое лечение, которое начинают при подозрении на наследственное нарушение аминокислотного обмена сразу после взятия анализов, не дожидаясь их результатов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#list_item_fud0o[(1)]
Комментарии: До получения результатов, подтверждающих метаболическоезаболевание, следует ограничить поступление белка: для детей первого полугодия жизни допустимо только грудное вскармливание или вскармливание детскими молочными смесями с низким содержанием белка (1,2 -1,3 г/100 мл восстановленного продукта). Для детей старше 6 месяцев – исключение высокобелковых продуктов (мясо, творог, рыба) из рациона.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_hd0lb[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лейцин, изолейцин, валин
Обоснование
Комментарии: обязательная компенсация дефицита белка за счет использования специализированных смесей на основе аминокислот без лейцина, изолейцина, валина, соответствующих возрастным потребностям ребенка в основных пищевых веществах и энергии. В начале лечения и в период метаболических кризов в течение 24 – 72 часов (не более!) использовать только специализированную смесь аминокислот.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#list_item_tun3f[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
левокарнитин
Обоснование
Комментарии: Рекомендуется назначение левокарнитина всем больным с лейцинозом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#list_item_tr4av[(1)]
Комментарии: левокарнитин назначаетсяс целью усиления связывания метаболитов аминокислот с разветвленной цепью больным на длительный срок (3-6 мес.) в зависимости от возраста назначают левокарнитин из расчета 50-75 мг/кг/сут (в 2-3 приема в течение суток).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_7rp65[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пробное лечение тиамином
Обоснование
Комментарии: Для диагностики тиамин-зависимой формы заболевания проводят пробное лечение тиамином, который назначается в дозе 10 мг/кг/сут сроком на 2 недели. Нормализация уровня разветвленно-цепочечных аминокислот и их метаболитов в крови и моче дает основание для подтверждения тиамин-зависимой формы лейциноза. В дальнейшем дети продолжают получать тиамин в дозе 50-300 мг/сут.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243[Клинические рекомендации. Болезнь «кленового сиропа у детей»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_243/#paragraph_q0p2g[(1)]
