Генетика - кейс 25

Ответ из банка материалов:

• исключение причин вторичных гиперлипидемий
• проведение осмотра и пальпации сухожилий: ахилловых, разгибателей пальцев рук, трицепсов и коленных суставов с целью диагностики наличия сухожильных ксантом

Обоснование из источника

Учитывая, что у пациента выявляется выраженное повышение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП необходимо провести диагностику на наличие частого наследственного заболевания – семейная гиперхолестеринемия (СГХС). Наиболее целесообразным подходом для выявления новых случаев СГХС является проведение целевого скрининга, направленного на диагностику данного заболевания среди следующих категорий лиц: * с индивидуальным и/или семейным анамнезом ГХС (ОХС> 7,5 ммоль/л или ХС-ЛНП> 4,9 ммоль/л у взрослых или ОХС> 6,7 ммоль/л или ХС-ЛНП> 3,5 ммоль/л у детей); * с индивидуальным анамнезом раннего (у мужчин <55 лет; у женщин <60 лет) развития ССЗ атеросклеротического генеза; * с кожными/сухожильными ксантомами или периорбитальными ксантелазмами. Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие СГХС: Рекомендуется проведение обследования, направленного на исключение причин вторичных гиперлипидемий, у всех лиц с подозрением на СГХС. Комментарии: В таблице приведены основные заболевания/состояния, а также лекарственные препараты, которые могут обуславливать развитие вторичных гиперлипидемий. При этом наличие у пациента этих факторов не исключает диагноз СГХС. Возможно сочетание СГХС и вторичных нарушений липидного обмена. [cols="25%,25%"] a| *Нарушение диеты* a| Насыщенные жиры Транс-жиры Анорексия a| *Лекарственные препараты* a| Циклоспорин Диуретики Глюкокортикоиды Амиодарон Иммунодепрессанты Комбинированные оральные контрацептивы Высокоактивная антивирусная терапия при ВИЧ a| *Заболевания* a| Холестаз Нефротический синдром Хроническая болезнь почек Сахарный диабет a| *Нарушения метаболизма* a| Гипотиреоз Ожирение Синдром Кушинга a| *Физиологические состояния* a| Беременность {nbsp} Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#list_item_pco5kc[(1)]

Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие СГХС: Рекомендуется провести осмотр и пальпацию следующих сухожилий: ахилловых, разгибателей пальцев рук, трицепсов и коленных суставов с целью диагностики наличия сухожильных ксантом. Комментарии: Выявление сухожильных ксантом является патогномоничным признаком СГХС, однако отсутствие ксантом не исключает диагноза СГХС. Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#paragraph_48pnlo[(1)]

Ответ из банка материалов:

• семейная гиперхолестеринемия, гетерозиготная форма

Обоснование из источника

Этот диагноз может быть поставлен на основании критериев Dutch Lipid Clinic Network (DLCN). У пациента отсутствуют причины вторичных дислипидемий; пациент получает 1 балл за наличие у него родственника первой степени родства (отец) с ранним (у мужчин <55 лет; у женщин <60 лет) ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, атеротромботический ишемический инсульт, ТИА, периферический атеросклероз с атеросклеротическими бляшками, стенозирующими просвет сосуда ≥ 50%), 2 бала за индивидуальный анамнез ранней ИБС (у мужчин <55 лет; у женщин <60 лет), 6 баллов за наличие сухожильных ксантом, и 3 балла за наличие уровня ХС-ЛПНП в диапазоне 5,0–6,4 ммоль/л. Всего 12 баллов – «определенная» СГХС Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#prilg1[(1)]

Ответ из банка материалов:

• генов _LDLR, АРОВ, PCSK9_ методом NGS

Обоснование из источника

Рекомендуется с целью подтверждения диагноза проведение молекулярно-генетического исследования, направленного на выявление патогенных или вероятно патогенных вариантов нуклеотидной последовательности в генах _LDLR, АРОВ, PCSK9,_ у лиц с суммой баллов 6 и более согласно клиническим критериям DLCN или при постановке диагноза геСГХС согласно критериям Саймона Брума Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#list_item_eq4gce[(1)]

Ответ из банка материалов:

• необходимо подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пациента методом секвенирования по Сенгеру
• необходимо провести оценку патогенности выявленного варианта

Обоснование из источника

Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру. http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA-анализ, тестирование членов семьи пациента О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22 Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14

Необходимо провести оценку патогенности выявленных вариантов. О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22

Ответ из банка материалов:

• 3 (OMIM: 603776)

Обоснование из источника

Гетерозиготные варианты в гене _PCSK9_, имеющие статус «патогенный», являются причиной возникновения семейной гиперхолестеринемии 3 типа, клиническая картина которой совпадает с описанием заболевания пробанда (OMIM:* https://omim.org/entry/603776[603776]) (OMIM:* https://omim.org/entry/603776[603776]; OMIM:* https://omim.org/entry/144010[144010]; OMIM:* https://omim.org/entry/606945[606945]; OMIM:* https://omim.org/entry/603813[603813])

Ответ из банка материалов:

• аутосомно-доминантный

Обоснование из источника

Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_952q88#paragraph_952q88[(1)]

Ответ из банка материалов:

• составляет 50% независимо от пола

Обоснование из источника

Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_0bba67#paragraph_0bba67[(1)]

Ответ из банка материалов:

• показано патогенетическое

Обоснование из источника

Пациенту показан прием гиполипидемических средств, направленных на снижение уровня ХС-ЛПНП и предотвращения развития ССЗ атеросклеротического генеза. Для данного генетического варианта заболевания иные формы терапии не рекомендованы Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#3_2_1_Общие_положения_для_гетеро_и_гомозиготной_СГХС[(1)]

Ответ из банка материалов:

• назначает

Обоснование из источника

Врач-генетик имеет право назначать только патогенетическое лечение, к которому относится гиполипидемическая терапия (Согласно п.3.1.2. Профессионального стандарта "Врач-генетик", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2019 года N 142н) http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.054.pdf

Ответ из банка материалов:

• кардиолога

Обоснование из источника

Согласно п.3.1.2. профессионального стандарта "Врач-кардиолог", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 января 2019 года N 51н, врач этой специальности имеет трудовую функцию - назначение лечения пациентам при семейной гиперхолестеринемии. http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.046.pdf

Ответ из банка материалов:

• не одобрена ни в одной стране

Обоснование из источника

К настоящему моменту генотерапия семейной гиперхолестеринемии, как лечебная процедура не одобрена ни в одной стране. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_k4p21b#paragraph_k4p21b[(1)]

Ответ из банка материалов:

• показана матери и детям пробанда

Обоснование из источника

Рекомендуется в случае, если у пробанда было проведено молекулярно-генетическое обследование и выявлен патогенный или вероятно-патогенный вариант нуклеотидной последовательности генов _LDLR, APOB, PCSK9_, проведение генетического каскадного скрининга у родственников пробанда с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта. Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#paragraph_6qmsl3[(1)]